單側經橫突根部PVP技術治療腰椎骨質疏松性壓縮骨折

斯勇，吳俊一，蒲俊貴，韓志勇

(阿壩藏族羌族自治州人民醫院骨科 ，四川阿壩 624000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)已成為骨質疏松癥最嚴重的并發癥之一。對于腰椎OVCF患者，其椎弓根更長、冠狀位成角更小、椎管徑更大，單側椎弓根穿刺行經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)難以獲得雙側骨水泥彌散效果。近年來，有關于單側經橫突-椎弓根路徑穿刺PVP技術治療OVCF的報道，但針對腰椎OVCF的研究較少[1]。本院近來開展單側經橫突根部中點穿刺PVP技術治療腰椎OVCF，能夠在單側穿刺的條件下實現骨水泥雙側均勻彌散，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)腰椎單椎OVCF；(2)壓縮程度<50%、骨折不涉及椎體后柱結構、椎體后壁完整；(3)2周內手術；(4)腰椎無骨折史、手術史。排除標準：(1)合并椎體后壁破裂、椎體失穩、椎管嚴重狹窄、壓縮程度>50%；(2)合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎疾病，脊柱結核、腫瘤等；(3)脊柱先天性發育不良；(4)合并神經、脊髓損傷。本研究對象為2014年4月～2017年4月于本院治療的46例腰椎OVCF患者，男18例，女28例；年齡55～82歲，平均(71.22±6.43)歲；骨折位置：L122例，L212例， L36例，L44例，L52例；46例均采用經橫突上緣椎弓根外側路徑單側PVP技術治療，隨訪2年以上。

圖1 (a)經橫突根部穿刺模擬圖，經橫突根部穿刺針(粗線)尖端處于常規經椎弓根穿刺(細線)略偏外側；(b)正位透視顯示穿刺針處于椎體中央，骨水泥在椎體兩側對稱彌散；(c)側位透視顯示骨水泥均勻分布，無滲漏

表1 46例患者手術前后VAS評分及影像學指標比較

1.2 手術方法

患者取俯臥位，保持腹部懸空、腰椎稍過伸。透視明確傷椎位置，并在體表皮膚標記椎弓根投影。采用1%利多卡因進行局麻，穿刺針于投影點經皮穿刺，進針緩慢并注意控制深度，觸及骨質后，緊貼骨質進行上、下、外3個方向探查，感受到落空感時即可明確為腰椎橫突。隨后沿橫突骨質進行上、下探查，明確橫突中份后，繼續將穿刺針向內側滑移至橫突根部，此時穿刺針受到關節突外側緣阻擋，并再次進針少許。正位透視穿刺針尖端處于常規經椎弓根穿刺略偏外側，側位透視明確穿刺針的頭傾角度，外展角適當加大后緩慢進針，角度范圍可保持在30～50°，當正位透視穿刺針尖端與椎弓根內側壁貼近，側位透視其尖端靠近椎體后壁，表示穿刺角度、位置良好，緩慢繼續進針到達椎體前中1/3處。針芯拔出后，采用探針探查前方為骨質，此時正側位透視穿刺針尖端達到或靠近椎體中線表示穿刺成功。調制PMMA骨水泥至拉絲期，注入傷椎內(圖1b～1c)。如有骨水泥滲漏傾向，馬上停止推注；骨水泥填充效果滿意后，拔出手術工具。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、住院時間等圍術期指標以及并發癥、再骨折等隨訪情況；功能癥狀指標：術前、術后3個月、末次隨訪時，評價Cobb 角、傷椎前緣高度比以及疼痛VAS評分。

1.4 統計學分析

2 結果

46例患者均完成手術，手術用時(36.83±7.54)min，注入骨水泥量(4.67±0.64)mL，透視次數(8.11±3.02)次，住院時間(4.12±1.24)d，平均隨訪(46.32±6.65)個月。5例發生骨水泥滲漏，但均無明顯癥狀；3例術后殘余疼痛，口服塞來昔布后逐漸緩解；3例隨訪期間鄰椎骨折，再次行PKP術治療后椎體高度恢復尚可。

術后3個月、末次隨訪時，患者疼痛VAS評分、Cobb角均顯著低于術前，傷椎前緣高度比顯著高于術前，末次隨訪VAS評分顯著低于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)；但末次隨訪較術后3個月的Cobb 角、傷椎前緣高度比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3 討論

目前關于單側經橫突-椎弓根路徑穿刺PVP技術治療OVCF的報道中，有經橫突上緣椎弓根外側[2]，經橫突中點[3]等，均實現了單側PVP技術成功治療OVCF。本研究采用單側經橫突根部PVP技術治療腰椎OVCF，結果顯示，術后3個月、末次隨訪的疼痛VAS評分、Cobb角均顯著低于術前，傷椎前緣高度比顯著高于術前(P<0.05)，與既往雙側PVP技術或PKP術并無明顯差異[4]，表明其療效確切，切實可行。腰椎橫突結構的獨特性及其與毗鄰椎弓根的解剖關系，使術中尋找橫突根部中點較簡單，經橫突根部穿刺PVP技術更加簡便可行，且由于術者能通過穿刺針的探查及滑移，清晰地感受橫突及其根部，顯著減少了透視次數[5]，但術中需要注意穿刺手感的辨別，明確橫突根部中點位置。本研究透視次數為(8.11±3.02)次，較既往雙側PVP或單側經橫突-椎弓根路徑PVP技術均有所降低。同時，由于較常規經椎弓根穿刺而言，本術式穿刺進針點稍偏外，穿刺針外展角增加，穿刺針尖端能夠達到或接近椎體中份，使得單側穿刺的骨水泥也可越過中線至雙側均勻彌散[6]。

本研究并發癥中，5例發生骨水泥滲漏，但均無明顯癥狀，提示單側經橫突根部PVP技術不會增加骨水泥滲漏率[7]。3例術后殘余疼痛，可能與術中一過性神經損傷有關，但經對癥治療后緩解。3例隨訪期間鄰椎骨折，可能與骨質疏松治療效果不佳有關。

綜上所述，單側經橫突根部入路行PVP治療腰椎OVCF切實可行，實現了單側穿刺骨水泥過中線至雙側均勻彌散，能有效降低透視次數、縮短手術時間，近、中期療效良好。