PTED術治療脫垂型腰椎間盤突出癥的療效分析

王海羽，湯立新，趙玉果，馬遠，王挺，宋博

(南陽市中心醫院骨科，河南南陽 473009)

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是脊柱外科典型的微創術式，在部分腰椎管狹窄癥以及腰椎間盤突出癥已獲得成熟運用[1]。近年來，隨著PTED技術的進步、手術經驗的豐富，該技術已成功用于脫垂型腰椎間盤突出癥的治療，并取得了較為優良的近遠期療效[2]。本院通過術前仔細的手術設計、術中Maxmore環鉆行良好椎間孔成形等操作，以PTED術治療脫垂型腰椎間盤突出癥取得了確切療效療效，現進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：單節段腰椎間盤突出癥；椎體后緣椎間隙高度作為參考，脫垂向下、向上不超過椎間隙寬度為輕度脫垂型，超過為重度脫垂型(圖1)；初次發病，經3～6個月保守治療無好轉；無腰椎侵入操作史、骨折史等。排除標準：伴腰椎結核、嚴重骨質疏松、腫瘤；合并椎體失穩、嚴重側凸者；多節段患病或鈣化型腰椎間盤突出癥；雙側神經根受壓；伴嚴重內科疾病。本研究納入2017年1月～2018年5月于本院治療的65例脫垂型腰椎間盤突出癥患者，重度脫垂30例，輕度35例，均采用PTED術治療。65例中，男41例，女24例；年齡32～73歲，平均(48.33±8.93)歲；突出節段：L4-536例，L5-S129例。

圖1 輕度、重度脫垂型腰椎間盤突出癥示意圖

1.2 手術方法

術前準備：將矢狀位、橫斷位MRI突出物位置與正側位 X 線片相匹配，同時根據X 線片大致確定穿刺路徑及靶點；輕度脫垂者，向上脫垂者穿刺靶點在側位 X 線片上設計至上椎后下角，向下脫垂者設計為下椎后上角；重度脫垂者，向下脫垂者穿刺靶點在側位X 線片上設計至下椎后上緣，向上脫垂設計至上椎后下緣；具體以術中觀察為主，穿刺針應至少到達髓核組織尾部，情況允許者甚至達到體部。正位X線片應盡量使靶點到達椎體中線，以達到完全椎管內技術下完成操作。

手術步驟：患者取俯臥位，保持腰椎盡量前屈。根據術前規劃，在髂嵴最高點略向上方(注意避開髂嵴)確認棘突中線與穿刺點距離以及穿刺角度、方向。術區常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。C型臂X線機透視輔助下按規劃穿刺到達上關節突肩部，經穿刺針注射0. 5%利多卡因進行關節突局部麻醉，隨后插入導絲。作8 mm左右切口，沿導絲逐級置入擴張套管以及工作套管，擴大軟組織通道。沿導絲插入TOM 針，透視輔助下錘擊 TOM 針至術前確定的靶點，置入導絲并沿導絲以4～8 mm骨磨鉆對部分上關節突腹側行逐級磨除以擴大椎間孔成形，再由椎間孔置入工作套管，透視確認到達術前擬定的靶點區域。經工作套管置入MAXMORE經皮椎間孔鏡手術系統(德國，HSPG)，沿神經根方向斜面轉向手術通道，內鏡監視摘除脫垂椎間盤髓核，并依次作神經根減壓、纖維環成形以及止血等操作。對于嚴重向上脫垂移位型，工作套管放置到患病椎間隙上位椎體的后下緣，即游離髓核的體部或尾部，因是椎管內技術，同時椎間孔頭側空間較大，還可上翹工作套管頭端以接近椎弓根下緣水平將髓核組織摘除。通過水壓、神經探鉤等判斷神經根松弛度，明確減壓徹底后將工作套管拔除，切口壓迫止血，縫合一針后加壓包扎。

1.3 觀察指標

記錄圍術期相關指標：術后7 d、3個月、術后1年時，進行VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)和JOA評分評價。術后1年按照改良MacNab標準[3]進行綜合療效評價，優：無疼痛、下肢麻木癥狀，活動、生活、工作正常；良：偶有癥狀，但明顯改善，能正常工作；可：癥狀改善，但反復出現，活動受限，需繼續治療；差：癥狀持續，改善不明顯甚至加重。記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.00軟件進行統計學分析，計數資料以“%”表示，計量資料組內采用重復方差分析，兩兩比較采用配對樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成手術，切口長度(8.21±0.76)mm，手術時間(82. 33 ±13.21) min、住院時間 (5.05±1. 25) d，透視次數(26.22±± 6.35) 次。術后7 d、3個月、1年時，ODI指數和腰部、下肢VAS評分均較術前顯著降低，JOA評分均顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

術后1年按改良Macnab標準評價綜合療效，優32例，良28例，可4例，差1例，優良率92.31%。其中療效評價可、差5例患者均為重度脫垂者；術后1例患者髓核殘留，接受保守治療癥狀有所緩解，1例復發，行開放性手術后康復；無繼發神經損傷、深部感染等并發癥發生。

表1 65例脫垂型腰椎間盤突出癥患者術前與隨訪時的功能、癥狀指標比較

3 討論

因椎間孔區域特殊解剖結構以及關節突、椎弓根等骨性結構對手術視野的阻擋，脫垂型腰椎間盤突出癥既往在PTED術的治療中效果不容樂觀，部分學者甚至將其納入PTED術的禁忌證[4]。吳祖耀等[5]改進了PTED術的入路椎間孔側別，即對側入路，結果顯示45例脫垂型腰椎間盤突出癥手術優良率達到88.89%[6]；但多數學者認為對于重度脫垂型，行PTED技術仍需要謹慎考慮。

本研究針對脫垂的髓核組織，術前根據影像學資料進行個性化的手術設計，穿刺靶點在側位X線片應至少到達脫垂髓核組織的體部或尾部；正位X線片下靶點應盡可能到達椎體中線，即棘突連線，以便于鏡下完全摘除髓核組織。術中經上關節突將TOM針置入靶點位置，隨后通過Maxmore環鉆達到良好的椎間孔成形，以實現椎間孔入路 “完全椎管內技術”， 工作套管盡量放置至髓核脫垂部位，以便髓核的徹底摘除，達到良好的神經根減壓效果[7]。本研究結果顯示，術后7 d、3個月、1年的ODI指數和腰部、下肢VAS評分均顯著降低，JOA評分均顯著上升(P<0.05)，提示本PTED術式治療脫垂型腰椎間盤突出癥的有效性。術后2年優良率為92.31%，整體療效略高，可能與納入患者中重度脫垂偏少有關；同時，療效評價可、差5例患者以及術后髓核殘留、復發者均為重度脫垂者，這與重度脫垂型髓核位置更加復雜有關。

筆者認為，術中仍需要注意以下幾個方面：(1)椎間孔成形效果關系到靶向置入工作套管位置的優良性，因此穿刺點的確定尤為重要，例如向上脫垂者穿刺點應稍偏向尾側、緊貼髂嵴，向下脫垂者的穿刺點應稍偏向頭側[8]；(2)充分觀察術前影像資料及術中透視圖像，對于下椎上關節突、椎弓根上緣、黃韌帶外緣等解剖屏障進行仔細辨認；(3)脫垂椎間盤組織易破碎，易殘留小碎片，發現髓核后不要急于取出，可適當松解纖維環、瘢痕組織、后縱韌帶等，有助于髓核完全清除；(4)對于摘除髓核后的椎管內出血，一方面能夠采用射頻在髓核周圍適當預凝血，另一方面，出血后切忌盲目鉗夾操作，射頻止血、沖洗的靜水壓止血是較好選擇。