肌間隙入路Dynesys固定與TLIF手術治療老年腰椎管狹窄癥的臨床比較

錢亮，王自鴻，張桂通，彭明學，費琦

(1.北京懷柔醫院，北京 101400；2.北京友誼醫院，北京 100050)

經椎間孔腰椎椎體間融合術 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)被認為是椎間融合手術的“金標準”術式，在腰椎退行性疾病的治療中廣泛運用[1]。Dynesys內固定是常見的脊柱非融合技術，通過椎弓根后路動態固定系統保留手術節段的活動度，在腰椎退行性疾病手術治療中逐漸得到推廣[2]。本院近年開展經Wiltse肌間隙入路Dynesys固定手術，現通過病歷資料的回顧性分析，比較該術式與TLIF手術治療老年腰椎管狹窄癥的療效差異及對鄰近節段的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)年齡60～80歲的單節段腰椎管狹窄癥患者，可伴有腰椎失穩；(2)經保守治療3～6個月療效不佳；(3)無手術治療史，及骨折、腫瘤、結核病史；(4)隨訪超過2年且病歷資料完整。排除標準：(1)多節段患病者；(2)合并嚴重骨質疏松癥(骨密度T 值<-2.5 SD)；(3)過度肥胖難以開展經肌間隙手術；(4)合并腰椎嚴重側凸、后凸畸形；(5)合并腰椎間盤突出、腰椎Ⅱ度以上滑脫。本研究對象為2015年1月～2017年4月于本院治療的89例老年腰椎管狹窄癥患者，將47例采用TLIF手術治療者設為TLIF組，42例經Wiltse入路Dynesys固定者設為Dynesys組。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

Dynesys組：后正中線主要癥狀側旁開3～4 cm作切口，逐層打開皮下組織直至腰背筋膜，暴露最長肌、多裂肌(Wiltse)間隙，顯露橫突結合部與關節突，并擰入規格適宜的螺釘，釘頭中心點距離骨面<10 mm，確保小關節完整，患病間隙鄰近上下椎弓根各擰入一枚螺釘，同法進行對側置釘。選擇癥狀明顯側，在椎板間隙進行部分椎板切除減壓，注意保護關節突，同側側隱窩、關節突關節、棘突基底在直視下進行切除，同時切除對側側隱窩、關節突關節的增生骨贅與黃韌帶，擴大側隱窩與中央椎管，術中保留大部分椎板、棘突、黃韌帶、棘間與棘上韌帶，顯露神經根與硬膜囊，行走根和出口根采用神經剝離子保護，摘除突出的椎間盤。兩椎弓根螺釘適度撐開但注意保持脊柱前凸，選擇長度適宜的間隔器并穿過連接器，第二枚螺釘頭經連接器穿過，連接器拉緊以保證間隔器到位。對側進行相同操作。最后收緊兩側并鎖緊，常規引流后沖洗術腔，逐層縫合切口。典型病例見圖1。

TLIF組：切口選擇與Dynesys組一致，切開置釘后在癥狀明顯的一側切除上下關節突，直至椎間孔完全顯露，采用椎板咬骨鉗減壓，減壓具體操作與Dynesys組一致。經刮刀刮除軟骨終板與軟組織，注意將終板下骨保留。取術中自體骨質(不足者取少量自體髂骨)，并修剪成骨粒，在椎間隙置入1枚規格適宜的椎間融合器以及自體骨粒。X線透視融合器位置滿意后，選取預彎鈦棒進行雙側適當加壓固定。取自體髂骨修剪成小骨塊后，填充至準備好的骨床，進行360°或270°的植骨融合。常規引流，沖洗術腔，逐層縫合切口。

兩組術后均進行24～48 h的抗生素治療。Dynesys組術后2 d即可下床活動，TLIF組術后5～7 d可在腰圍支具輔助下下床活動。

圖1 患者，男性，70歲，行Wiltse入路Dynesys內固定治療。a～b：MRI顯示L4-L5雙側方椎管以及隱窩狹窄，合并椎間盤突出；c-d:術后1個月及末次隨訪側位X線片示Dynesys螺釘無松動，椎體穩定

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、出血量；術后平均隨訪(27.34±3.01)個月，記錄手術前、術后1個月、末次隨訪的ODI指數[3]、疼痛VAS評分；手術前、末次隨訪X線片上計算上下鄰近節段的活動度(ROM)[4]， ROM=過伸位-過屈位角度；記錄術后ASD發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術期指標比較

兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，Dynesys組住院時間顯著少于TLIF組、手術出血量顯著低于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組功能、癥狀指標比較

兩組術前、術后1個月、末次隨訪的ODI指數、疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組功能、癥狀指標比較

2.4 兩組椎體ROM比較

TLIF組末次隨訪時，上、下鄰近節段ROM均顯著增加，且顯著高于Dynesys組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組椎體ROM比較(°)

2.5 兩組ASD率比較

Dynesys組隨訪期間發生ASD 5例，發生率11.90%；TLIF組發生ASD 12例，發生率25.53%。Dynesys組的發生率顯著低于TLIF組，差異有統計學意義(x2=4.332，P=0.040)。

3 討論

Dynesys內固定是常見的脊柱非融合技術，通過椎弓根后路動態固定系統保留手術節段的活動度。本院針對老年患者的TLIF手術以及Dynesys內固定治療，圍手術期資料顯示，Dynesys組住院時間、手術出血量顯著低于TLIF組(P<0.05)，表明Wiltse入路下Dynesys內固定較TLIF手術手術損傷更輕。其原因在于，前者保留了腰椎棘突、后縱韌帶、棘突間韌帶等，同時不需要自體取骨，更有助于降低手術創傷。同時，由于Dynesys系統為動態內固定，術后臥床時間減少，能有效降低住院時間，對于老年患者內科并發癥的預防也具有積極意義[5]。就兩組功能指標變化而言，兩組術前、術后1個月、末次隨訪的ODI指數、疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種治療手段在改善腰腿癥狀方面并無明顯差異，與既往研究結果具有一致性[6]。值得注意的是，TLIF組末次隨訪時，上、下鄰近節段ROM均顯著增加，而Dynesys組末次隨訪時該指標未見顯著增加，且顯著低于TLIF組(P<0.05)，直觀地顯示了Dynesys內固定在減少鄰近節段異常活動方面的明顯優勢。Dynesys內固定以經椎弓根固定為基礎，由鈦合金椎弓根螺釘、PET以及PCU三部分組成，張力繩為PET材料，能有效限制手術節段的過度前屈，彈性間隔器由PCU 制成，能夠對過度后伸起到有效限制作用。這一生物力學特點，使得Dynesys既能維持手術節段相對穩定性，又能適當保留椎體活動度，限制相鄰節段的異常活動，以降低其退變風險[7]。由于本研究均為老年患者，椎間盤退變風險本身較高，因此Dynesys組術后仍有11.90%的ASD發生率，而TLIF組由于固定節段活動度喪失以及鄰近節段的異常活動加速了椎間盤退變，該比例達到25.53%，與Zou等[8]既往報道一致。

綜上所述，經Wiltse入路Dynesys固定與TLIF手術治療老年腰椎管狹窄癥能獲得一致的遠期療效，但前者手術創傷更小，且能保留手術節段活動度，避免手術節段鄰近節段的過度活動，降低ASD發生風險。