經椎弓根外側壁治療腰椎血管瘤1例報道

吳兵，彭寶淦，劉春雨，田自開，高春華，龐曉東

(解放軍總醫院第三醫學中心脊柱外科，北京 100039)

圖1 (a)術前CT見椎體右側“蜂窩狀”改變；(b)MRI壓脂像見L2椎體異常高信號；(c-d)術后X線片見骨水泥位置良好，未滲透至椎體周邊及椎管內

椎體血管瘤(vertebral hemangiomas, VH)是一種常見的椎體良性腫瘤，約占脊柱腫瘤的2%～3%[1]。研究證實，對于保守治療無效或伴有神經癥狀的患者，血管內動脈栓塞、放療、經皮椎體成形術及開放手術均有良好的臨床效果[2-3]。筆者對1例侵犯椎體后緣的VH患者采用新的經椎弓根外側壁手術治療，取得較好療效，現報告如下。

1 案例報告

患者男性，31歲，武警戰士，腰痛不適2年，活動后右下肢疼痛3個月。反復保守治療1年效果欠佳，腰椎VAS評分為8分。專科查體：L2棘突壓痛(+)、叩擊痛(+)，雙下肢直腿抬高試驗(-)，右下肢加強試驗(+)，雙下肢無感覺、運動異常。雙膝反射正常引出，雙踝反射未引出，雙下肢病理征(-)。腰椎正側位片未見明顯異常；腰椎CT可見：L2椎體蜂窩狀低密度區(圖1 a)；腰椎核磁示：腰2椎體呈等T1、長T2信號，壓脂像高信號(圖1 b)。診斷：L2椎體血管瘤，收住入院。

2 手術及預后

患者俯臥位，C型臂透視定位病變椎體，取L1-3后正中皮膚切口15 cm，逐層分離并顯露L1-3棘突、兩側椎板及上、下關節突。取L1、L3椎體雙側及L2左側椎弓根釘常規進針點，并分別置入椎弓根螺釘1枚，用咬骨鉗、椎板鉗咬除右側L1下關節突及L2上關節突，以更好地顯露L2右側椎弓根，以開道椎及攻絲預先經L2右側椎弓根外側壁開好釘道，以刮勺循該釘道擴大椎弓根，直至椎體內部。為了更好地刮除椎體后緣病灶，用骨刀鑿除L2右側橫突，鑿除椎弓根外側壁達椎體后緣，將椎體內血管瘤全部刮除，部分留作病理，生理鹽水沖洗椎體內部。將球囊置入椎體內部并進行擴張，術中透視見球囊位于椎體右側緊貼椎體后壁，與術前核磁共振顯示的血管瘤位置一致，準備1.5 mL骨水泥3管，撤出球囊；骨水泥推入椎體內，術中再次透視見椎體內骨水泥充盈且位置良好，椎體周邊及椎管內未見骨水泥滲漏，待骨水泥硬化，取2根鈦棒與雙側椎弓根釘固定，放置引流管，逐層縫合切口。

術后1周，患者自述腰部疼痛明顯改善，下地活動良好，活動后無明顯右下肢疼痛。術后VAS評分為2分。術中留取物病理結果提示，符合血管瘤病變。術后影像學檢查見骨水泥完全替代椎體血管瘤，未滲漏至椎管，椎體內側壁完好(圖1 c-d)。

3 討論

VH的手術治療需根據血管瘤位置、神經功能損傷的進展情況而定。李大森等[4]曾提出，VH行開放手術的指征包括: (1)VH向硬膜外擴張壓迫脊髓、刺激神經根; (2)血管瘤侵襲導致椎體壓縮性骨折，繼發脊柱不穩或壓迫脊髓；(3)患者活動時出現明顯根性癥狀；(4)腫瘤破裂出血，出現硬膜外血腫壓迫硬膜囊，引起脊髓受壓、神經根癥狀。本例患者癥狀為劇烈的腰痛及活動后右下肢疼痛，符合開放手術指征。此外，患者L2椎弓根寬度較大，可在完整保留內側壁的基礎上開通外側壁通道，從而完整清除椎體右后側血管瘤病變。該方法優點是：不干擾椎管內結構，避免了神經損傷和減少椎管內靜脈叢出血；同時，也保留了上下關節突關節的完整。手術后，患者腰部疼痛較術前明顯緩解，右下肢疼痛消失，證實了經椎弓根外側壁清除椎體血管瘤的可靠療效。

電壓控制是微電網的另一個控制目標[16]。在傳統的下垂控制中,當直流輸出電流不為零時,就會存在直流電壓偏差。電壓調節的常用方法是把變流器的平均輸出電壓作為總線電壓的參考值[5,7],各單元之間需要獲得其他單元信息(全局信息),導致系統可靠性降低。利用動態一致性觀察法,通過使用相鄰單元的信息(局部信息)來估計整個微電網的平均電壓。

筆者認為，此方法具有以下優點：(1)開放手術可最大限度地清除椎體內的血管瘤，后路椎弓根釘棒系統內固定可恢復脊柱穩定性；(2)椎體成形術可以增加責任椎體強度，控制局部病變；(3)直視下進行椎體成形術可以監控骨水泥是否滲漏，提高椎體成形術的安全性；(4)相對于椎體切除，該術式在去除病灶的同時盡可能保留了椎體正常結構，縮短了術后疼痛周期，明顯降低了出血量。