臨床醫師參與的品管圈活動對質子泵抑制藥不合理現象的影響

周思行 劉添 李基煜 肖溪 嚴洪新

目前,質子泵抑制藥(proton pump inhibitor,PPI)主要應用于胃黏膜保護治療,已成為胃酸相關疾病治療的首選藥物［1］。如急性胃黏膜病變(acute gastric mucosal lesions,AGML)是卒中的一種比較嚴重的并發癥之一,PPI對其具有一定的效果,也可預防應激性潰瘍(stressulcer,SU)等［2］。但臨床上發現PPI 可能會增加卒中患者的呼吸道感染風險。此外,有報道注射用PPI 預防SU 的不合理使用率近30%［3］。PPI 的不合理應用存在眾多風險,如增加不良反應發生率,耽誤疾病治療進展,患者治療負擔加大等。因此降低PPI 的不合理使用意義重大。本研究采用臨床醫師參與的QCC 活動對住院患者PPI 使用進行干預,分析干預前后不合理現象的改變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月～2018年6月QCC活動干預前400例住院患者使用PPI 的相關數據,另收集2018年8月～2019年8月QCC 活動干預后400例住院患者使用PPI 的相關數據。所有病歷資料完整。

1.2 方法 ①QCC 成員主要來自臨床、藥房、醫務科及質量控制等科室,一共7 名成員,其中臨床藥師5 名,其他2 名。隨后開展頭腦風暴,最終確定本次QCC 的主題為“提高住院患者注射用質子泵抑制劑臨床使用合理率”；②按時間順序(周為單位)擬定活動內容,擬定各個步驟所需時間,應用甘特圖調控活動進度；③小組成員從不同角度逐層分析臨床不合理用藥的原因,主要原因來自人員、方法及環境等因素,如無明確指征用藥或過度用藥、給藥途徑不適宜、療程過長、給藥頻率錯誤等；④針對以上PPI 的使用不合理原因或使用過程中存在的問題對心內科醫生護士進行培訓,并制定PPI 合理使用評價標準,提高臨床對用藥指征、用法用量、藥動學、藥物相互作用及不良反應的知曉度,定期進行PPI 使用案例分享；⑤制定PPI 不合理使用懲處規則：培訓后初犯,科主任進行書面溝通或面對面溝通,建議改正；多次溝通后仍不改正者,將進行院內公示,并納入績效。

1.3 觀察指標 比較干預前后不合理用藥(無明確指征用藥、給藥途徑不適宜、療程過長、給藥頻率不當及不合理配伍)情況及不良反應(腹瀉、骨折、癡呆、微量營養素缺乏癥、腹膜炎)發生情況,統計干預前后效果(PPI 的合理使用率、PPI 藥占比、住院時間、患者綜合花費)。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后PPI 不合理用藥現象發生情況比較 干預后不合理用藥現象發生率6.25%低于干預前的23.75%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 干預前后PPI 不合理用藥現象發生情況比較［n,n(%)］

2.2 干預前后不良反應發生情況比較 干預后不良反應發生率1.75%低于干預前的7.00%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 干預前后效果比較 干預后PPI 合理用藥率94.75%高于干預前的76.25%,PPI 藥占比(15.4±1.0)%、患者綜合花費(3568.7±245.3)元低于干預前的(35.5±1.5)%、(4886.7±263.4)元,住院時間(28.2±2.4)d 短于干預前(36.4±3.5)d,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 干預前后不良反應發生情況比較［n,n(%)］

表3 干預前后效果比較［n(%), ±s］

表3 干預前后效果比較［n(%), ±s］

注：與干預前比較,aP＜0.05

3 討論

PPI 通過作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關鍵酶 H+-K+-ATP 酶,使其不可逆失活,抑制胃酸的分泌［4］。由于PPI 廣泛的適應證,科室覆蓋廣,管控難度較大,無法制定藥物使用指南滿足各科室需求,因此,臨床上治療用藥還是預防用藥存在濫用現象不可避免。吳明杰［5］對480例注射用PPI 患者的相關信息進行研究,注射用PPI 使用不合理最主要的原因為用藥指征不明確,其次為藥物使用療程過長、超劑量使用以及藥物配伍錯誤。此外,還有研究發現給藥途徑不合理、無指征用藥、不適宜的預防性用藥等［6］,因此,目前仍然需要許多的干預措施來減少PPI 的不合理使用。

藥師在國內外臨床工作中扮演重要角色,并通過干預措施提高PPI 使用合理性,且效果顯著。熊琳等［7］探討臨床藥師參與對住院患者PPI 使用的干預效果,結果表明可促進PPI 的合理使用,降低使用費用,減輕患者負擔。本研究采用臨床醫師參與的QCC 活動對住院患者PPI 使用進行干預,QCC 作為全面質量管理的一個關鍵環節,而有臨床醫師的參與必將提高其在PPI 管理中的作用。研究結果表明與干預前相比,干預后PPI 不合理用藥現象顯著降低。PPI 不合理使用過程也容易出現不良反應,如奧美拉唑過度使用容易導致腸道感染病菌危險加倍,導致腹瀉或影響鈣鐵營養物質的吸收,易發生骨折,此外還包括癡呆、微量營養素缺乏癥、腹膜炎不良反應［8］。采用臨床醫師參與的QCC 活動干預后不良反應均顯著降低,大大增加PPI 用藥安全性。此外,PPI 合理使用率顯著提高,藥占比、綜合花費顯著降低,住院時間縮短。

伴隨著PPI 的長期、大量應用,不合理現象及不良反應逐步被發現,而作為臨床藥師主要目的就是促進臨床合理用藥,提高治療效果,降低患者負擔。而QCC 在1950年提出后已被廣泛應用于臨床,如提高護理質量、提高外科質量、臨床用藥管理等［9］。本研究將臨床醫師參與到QCC 活動,干預效果顯著,可有效降低PPI 不合理使用,改善不良反應,且患者治療費用也得到控制。