采用血栓彈力圖評價ECMO 支持治療對血小板功能的影響

祁妙華 曾龍宏 鄧麗麗

ECMO 支持是治療心肺功能的有效方法,截止至2015年已有超18000例重度心肺衰竭患者接受ECMO輔助治療,且嬰幼兒及成年人的存活率分別達到了41%和50%［1］。但ECMO 畢竟是一門發展時間相對較短的新興技術,存在影響凝血功能、預后個體差異大等諸多問題。TEG 作為檢測凝血、血小板等功能的一種有效手段,臨床應用廣泛［2,3］。鑒于此,本研究基于TEG 分析ECMO 支持治療對患者血小板功能的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月收治的55例行ECMO 支持治療患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的治療》［4］中嚴重肺心病診斷標準；③臨床基本資料、實驗室檢測資料完善。排除標準：①患者或家屬配合度低；②無法接受ECMO 支持治療；③合并心腦血管疾病及血液系統疾病。55例患者中28例脫機后死亡,27例存活,分別作為死亡組與生存組。

1.2 方法 ECMO 由氧合器,空氧混合器,氧飽和度、紅細胞壓積、靜脈負壓檢測的探頭,聚氯乙烯安管道,流量探頭,動靜脈插管及變溫水箱組成。全部組件中的離心泵、插管、接頭、膜式氧合器、離心泵頭、管道均為肝素涂層。采用離心泵驅動系統,系統連接管路時可串聯血球壓積和氧飽和度的探頭,以及負責監測靜脈壓的探頭。根據患者實際可在動靜脈的管道間添加超濾器。

ECMO 管道全部整合完畢后,使用白蛋白及晶體液分別進行表面涂層及預充。行體循環前可加入1 g氯化鈣,確保鈣離子濃度維持正常水平。多數患者ECMO 是在全身麻醉和機械通氣下建立,少數緊急情況可在局麻和鎮靜下建立。成功建立ECMO 后,采用咪達唑侖和芬太尼麻醉鎮靜,并選擇股靜脈-股動脈的氣管插管,開始運轉后醫生根據患者個人體征等酌情降低麻醉深度。ECMO流量基本維持在40～150 ml/(kg·min)范圍內,動脈氧飽和度≥95%,靜脈血氧飽和度≥70%,其中血流動力學指標根據患者的血氣結果來酌情調整。呼吸模式設置成同步間歇指令通氣,吸入氣中的氧濃度分數(FiO2)設置為0.3～0.6,同時潮氣量設置為8～10 ml/kg、呼吸頻率為10 次/min。ECMO 支持治療期間需逐漸減少心血管活性藥物,使其降至最低水平。同時根據患者病情必要時可給予血液制品,當患者機體可維持正常新陳代謝時即考慮停止使用ECMO；停止后若3 h 內無不良癥狀,即可拔除循環管道。

1.3 觀察指標 血小板功能相關指標檢測：分別于ECMO 建立時、撤機前采集全血2 ml,并吸取0.35 ml倒入測定杯,旋轉4°45′,電腦收集并予以處理,得出TEG 主要參數,包括R、MA、LY30 及CI。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內比較采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 ECMO 支持治療期間血小板功能指標變化比較 55例患者撤機前的R、MA、CI 明顯低于ECMO建立時,LY30 明顯高于ECMO 建立時,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 死亡組、存活組治療前后血小板功能指標比較ECMO 建立時,生存組與死亡組的R、MA、LY30、CI比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；撤機前,生存組與死亡組的R、MA、CI 明顯低于ECMO 建立時,LY30明顯高于ECMO 建立時,且死亡組的R(5.22±1.03)min、MA(40.22±7.58)mm、CI(-3.56±0.10)明顯低于生存組的(6.02±1.09)min、(43.91±7.83)mm、(-3.25±0.12),LY30(5.21±0.88)%明顯高于生存組的(4.67±0.95)%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 55例患者ECMO 支持治療期間血小板功能指標變化比較(±s)

表1 55例患者ECMO 支持治療期間血小板功能指標變化比較(±s)

注：與ECMO 建立時比較,aP＜0.05

表2 死亡組、存活組治療前后血小板功能指標比較(±s)

表2 死亡組、存活組治療前后血小板功能指標比較(±s)

注：與本組ECMO 建立時比較,aP＜0.05；與生存組撤機前比較,bP＜0.05

3 討論

ECMO 支持治療期間血液與血管產生非切應力,致血小板受損和激活［5］。血小板激活后機體啟動凝血相關反應,從而生成凝血酶,且血小板激活后仍不斷釋放血栓素A2、二磷酸腺苷等,可引發血栓等并發癥。抗凝、血小板治療是ECMO 的重要措施,但是過分給予該治療又會引發其他相關并發癥,故血小板功能的檢測和評估十分重要［6］。TEG 作為能在患者體外模擬其內部凝血情況的檢測手段,不僅利于醫師動態、及時觀察凝血反應,還有助于綜合評估病情。TEG 可通過患者少量全血模擬機體內部纖維蛋白溶解及凝血塊生成的整體情況,進而有效評估血小板、凝血因子等狀況,并為病情變化評估提供依據［7,8］。

本研究中,55例患者撤機前的R、MA、CI 明顯低于ECMO 建立時,LY30 明顯高于ECMO 建立時,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。進一步證實ECMO 支持治療期間可致患者血小板功能異常,繼而影響凝血功能,TEG 可有效反映ECMO 支持治療期間的血小板功能變化,對后續治療有極大指導作用。本研究還發現,ECMO 建立時,生存組與死亡組的R、MA、LY30、CI比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；撤機前,生存組與死亡組的R、MA、CI 明顯低于ECMO 建立時,LY30明顯高于ECMO 建立時,且死亡組的R(5.22±1.03)min、MA(40.22±7.58)mm、CI(-3.56±0.10)明顯低于生存組的(6.02±1.09)min、(43.91±7.83)mm、(-3.25±0.12),LY30(5.21±0.88)%明顯高于生存組的(4.67±0.95)%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。說明ECMO 支持治療期間血小板功能異常、凝血功能紊亂與預后密切相關,石光等［9］研究發現老年心源性休克患者應用ECMO 期間的血小板功能狀態與預后情況顯著相關。喻文等［10］的研究也得出類似結論。

綜上所述,ECMO 支持治療期間觀察及評估血小板功能狀況十分重要,借助TEG 能夠及時、動態、綜合的監測血小板功能情況,有助于調整治療方案和評估患者預后。