平均角膜屈光度、翼狀胬肉長度與翼狀胬肉切除術并一期Phaco+IOL 植入術后患者IOL 度數計算誤差的關系探究

戴丹 廖銳 段娜 鄧水鳳 張碧玉

翼狀胬肉作為常見眼表疾病,其發病率常隨年齡增長而升高,因而在老年人群中,與白內障共病率較高。針對共病患者,如翼狀胬肉尚未侵入瞳孔區,通常可直接行Phaco+IOL 植入術治療,但倘若翼狀胬肉病變面積較大,則術前難于對角膜曲率作出準確測量,且術中可能遮擋術野,需先實施翼狀胬肉切除術后再予以白內障治療。為凸顯日間手術便捷性,并減少持續應用激素類藥物風險,一期完成翼狀胬肉切除與Phaco+IOL 植入術已成為目前多數醫師與患者的首選治療策略。雖然目前已有多項研究針對IOL 度數計算的經驗性公式不斷優化改良,但術后仍無法避免因計算誤差而導致的視力恢復效果欠佳,因此有必要從其他術前檢測指標入手,分析其對IOL 度數計算誤差的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月～2019年10月于本院接受治療的97例單眼患病的翼狀胬肉伴白內障患者的臨床資料。納入標準：①符合翼狀胬肉及白內障相關診斷標準［1］；②年齡＜85 歲且單眼有手術治療指征；③翼狀胬肉侵入角膜；④Emery 晶狀體核硬度分級≥Ⅲ級；⑤采用翼狀胬肉切除術并一期Phaco+IOL 植入術。排除標準：①診斷為外傷性白內障；②合并血管翳、角膜白斑、角膜瘢痕、角膜潰瘍等角膜疾病；③存在青光眼、眼底病變、葡萄膜炎、眼外傷等其他眼科疾病史或眼科手術史；④選擇翼狀胬肉切除術后擇期行Phaco+IOL 植入術；⑤臨床資料不完整。其中男56例,女41例；年齡62～83 歲,平均年齡(72.05±5.39) 歲；眼軸長度(23.29±1.08)mm；Emery晶狀體核硬度分級Ⅲ級45 眼,Ⅳ級52 眼。將患者根據術后IOL 度數計算誤差分為A組(≤1.0D,76例76 眼)與B組(＞1.0 D,21例21 眼)。

1.2 術前檢查方法 兩組患眼均于未散瞳狀態下暗室中采用IOL-Master 700 人工晶體生物測量儀(德國Zeiss 公司提供),囑患者下頜固定于下頜托,額部緊貼額托,測量前瞬目一次后睜大雙眼并避免遮擋,注視儀器內注視標志,15 min 內檢測平均角膜屈光度、角膜散光等參數；應用最小分辨角對數(LogMAR)視力表測定患眼最佳矯正視力；采用SLM-8E 數字化裂隙燈分析系統(重慶康華瑞明公司提供)拍攝患眼照片,并以Image J 圖像處理軟件自動測算翼狀胬肉長度。

1.3 手術方法 兩組均行翼狀胬肉切除術,術前常規左氧氟沙星滴眼液局部抗感染4 次/d 連續3 d 或術前12 次,以愛爾凱因點眼麻醉后分離翼狀胬肉與結膜、鞏膜連接處,從根部完全切除并充分止血,自角膜緣處取2～3 mm 邊長的干細胞移植片,轉移至鞏膜創面10-0 不可吸收縫線縫合固定。將術前測量角膜屈光度、眼軸長度、前房深度,代入SRK/T 公式計算預測IOL度數,并根據患眼實際情況參考《晶狀體病學》相關標準及患者用眼習慣預留-0.5～2.5 D［2］。同期作透明角膜切口約3.0 mm,環形連續撕囊后常規水分離,水分層后超聲乳化吸出核及皮質；再次注入玻璃酸鈉撐開囊袋,推入預設度數的可折疊IOL,確認植入囊袋內后清除多余玻璃酸鈉,水密切口；術后常規抗感染并監測眼壓變化。如患者異物感重可佩帶角膜繃帶鏡至結膜拆線。

1.4 誤差計算方法 兩組術后均隨訪3 個月,采用視網膜檢影法、電腦客觀驗光法結合,以等效球鏡=球鏡+1/2 散光柱鏡為基準,計算患者術后實際屈光度,并獲取其與預測IOL 度數的絕對屈光誤差值納入統計。

1.5 觀察指標 比較兩組患者術前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力,分析上述指標與IOL 度數計算誤差的相關性及預測效能。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示,組間比較行獨立樣本t 檢驗；相關性分析采用Pearson 相關性模型；將數據導入Medcalc 18.2 繪制ROC 曲線,獲取AUC、95%置信區間(95%CI)、靈敏度、特異度、截斷值等參數信息,AUC 與參考線比較采用DeLong 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較 A組術前平均角膜屈光度明顯大于B組,角膜散光小于B組,翼狀胬肉長度明顯短于B組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組術前最佳矯正視力比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術前檢查指標與IOL 度數誤差的相關性分析Pearson 相關分析顯示,術后IOL 度數計算誤差與術前平均角膜屈光度呈顯著負相關性,與角膜散光、翼狀胬肉長度呈顯著正相關性(r=-0.422、0.264、0.413,P＜0.05)；與術前最佳矯正視力無相關性(P＞0.05)。見表2。

2.3 術前檢查指標對IOL 度數誤差的預測效能分析ROC 曲線顯示,患者術前平均角膜屈光度、翼狀胬肉長度AUC 均明顯大于參考線,差異具有統計學意義(P＜0.05),其截斷值分別為＜43.04 D、＞3.35 mm；術前角膜散光、最佳矯正視力AUC 與參考線比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見圖1、表3。

表1 兩組術前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較(±s)

表1 兩組術前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

表2 術前檢查指標與IOL 度數誤差的相關性

圖1 術前檢查指標預測IOL 度數誤差的ROC 曲線

表3 ROC 曲線參數

3 討論

屈光誤差遠視作為Phaco+IOL 植入術后的常見并發癥,多由術前生物測量偏差及晶體囊膜等因素引起,由于部分患者同時患有翼狀胬肉,即便經由保守治療預處理,但術前不能確保IOL 度數計算準確,因此評估相應參數對其計算誤差的影響尤為關鍵。

翼狀胬肉切除術并一期Phaco+IOL 植入術在眼科臨床應用的有效性與安全性已獲得充分證實,可避免分期手術過多投入人力物力,增加患者身心痛苦與經濟負擔,然而目前仍有較多研究報道因IOL 度數計算誤差導致其治療滿意度欠佳［3,4］。本研究結果顯示,A組較B組具有較高平均角膜屈光度,且與IOL 計算誤差存在明顯負相關性,經由ROC 曲線分析可知其水平＜43.04 D 時可高風險提示IOL 計算誤差較大,究其原因認為,達到切除指征的翼狀胬肉通常侵入角膜可達到深層基質,使用抗生素及絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶(5-FU)局部抗增生治療等措施后,盡管能有效緩解其對角膜的牽拉應力作用,但并不能即刻恢復角膜的正常屈光狀態,仍不能獲得角膜參數的準確測量數值,因此針對此類患者,可選擇分期手術方案,待角膜上皮修復滿意后再擇期行Phaco+IOL 植入術。陳俊曌等［5］在研究中則提出,白內障患者在翼狀胬肉切除術后通常涉及長期抗生素用藥,角膜瘢痕修復后局部結構可能受到一定影響而無法恢復理想形態,因此需嚴格把控擇期手術指征與時機,以期優化Phaco+IOL 植入術效果。

翼狀胬肉為瞼裂球結膜血管增生后侵入角膜的眼表疾病,其生長規模多與環境刺激下新生血管與纖維母細胞病理性增生后大量漿細胞與淋巴細胞浸潤有關［6］。由于多數IOL 計算公式是針對單純白內障患者而定制的,基于術前對角膜曲率的測量而展開,但倘若翼狀胬肉侵入瞳孔區,角膜可隨之趨于扁平化,淚液易于在翼狀胬肉頂點處匯集［7］,因此術前角膜曲率測量準確性可受到較大影響,從而不利于精準計算IOL 度數。本研究中,A組較B組具有較小翼狀胬肉長度,且與IOL 計算誤差存在明顯正相關性,提示白內障患者翼狀胬肉長度越大,IOL 計算誤差也越大,當其水平＞3.35 mm 時,需高度警惕計算誤差＞1.0 D,需切除翼狀胬肉后待角膜屈光情況趨于穩定后再行二期Phaco+IOL 植入術。相關研究表明,當翼狀胬肉長度＞2.4 mm 或面積＞5.45 mm2時［8］,白內障患者術后IOL將出現≥0.5 D 的計算偏差,但由于雙眼角膜地圖的屈光狀態具有高度鏡像對稱性,因此理論上可通過對側眼相關數據對IOL 度數予以測算,但該觀點目前仍有待開展臨床試驗加以論證。

綜上所述,同期聯合手術前平均角膜屈光度越小、翼狀胬肉長度越大,則白內障合并翼狀胬肉患者IOL計算誤差越大,針對超出截斷值的患者,應推薦翼狀胬肉切除后待角膜屈光狀態平穩后實施測量,再擇期開展Phaco+IOL 植入術,對降低術后屈光誤差遠視風險有利。