腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)與完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果對比

劉偉 簡陳興 吳黎敏 鄭子芳

甲狀腺手術(shù)是較常見的外科手術(shù)類型,主要用于治療各類甲狀腺結(jié)節(jié),通過手術(shù)切除病灶,能夠有效根治甲狀腺疾病［1］。常規(guī)手術(shù)切口較大,術(shù)后可在患者頸部留下明顯瘢痕,影響美觀,且手術(shù)創(chuàng)傷明顯,患者痛苦較大,術(shù)后恢復(fù)慢［2］。近年來,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,腔鏡在甲狀腺手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,有效降低了手術(shù)的痛苦和創(chuàng)傷［3］。而不同的腔鏡應(yīng)用方式也影響著手術(shù)的療效與安全性。基于此,本研究對本院110例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行分析,對比Miccoli 手術(shù)和TET 手術(shù)的應(yīng)用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2019年10月于本院行手術(shù)治療的110例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組,各55例。對照組男女比例14∶41；年齡26～62 歲,平均年齡(39.54±7.49)歲；結(jié)節(jié)直徑0.4～2.9 cm,平均結(jié)節(jié)直徑(1.80±0.47)cm。實驗組男女比例13∶42；年齡25～61 歲,平均年齡(38.39±7.54)歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～2.8 cm,平均結(jié)節(jié)直徑(1.83±0.49)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后展開,患者已簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)各項檢查考慮趨向良性甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；②患者為初次手術(shù),甲狀腺功能基本正常；③患者知曉研究并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺或術(shù)后常規(guī)病理確診為甲狀腺癌；②合并凝血功能異常、重要臟器功能不全的患者；③有頸部手術(shù)史者以及妊娠期患者。

1.2 方法 對照組采用TET 手術(shù)治療。行靜脈復(fù)合麻醉后使患者保持“人”字形仰臥位,使其頭部稍后仰,頸部適當(dāng)過伸,于肩頸處墊上軟墊。在乳中線偏右約1 橫指處作切口,長約12 mm,置入10 mm 的Trocar 和腔鏡,注入CO2建立操作空間。于左乳暈旁開10～11 點和右乳暈旁開1～2 點處作6 mm 左右操作孔,置入5 mm Trocar,將腔鏡手術(shù)操作器械置入其中,于腔鏡視野下常規(guī)行甲狀腺手術(shù)。實驗組患者行Miccoli 手術(shù)治療。予全麻氣管插管,體位與對照組一致。在胸骨上切跡2 橫指處順著頸部皮紋作橫行切口,長約2 cm,常規(guī)操作,分離皮瓣,切開頸白線,打開甲狀腺懸韌帶,以特制小拉鉤拉開皮膚、頸前肌群,顯露甲狀腺腺葉。插入腔鏡,在腔鏡視野聯(lián)合肉眼直視下行甲狀腺手術(shù)。

兩組患者均應(yīng)用超聲刀分離甲狀腺下極、外側(cè)、上極,切斷甲狀腺峽部,游離甲狀腺并離斷周圍血管,保護喉返、喉上神經(jīng)神經(jīng),保護好甲狀旁腺,依結(jié)節(jié)大小和位置實際切除單側(cè)部分、大部分或整個腺葉。切除的腫塊送快速病理檢查,術(shù)中冰凍病理結(jié)果如為甲狀腺癌則按惡性腫瘤處理,并按照排除標(biāo)準(zhǔn)予以剔除。Miccoli 手術(shù)經(jīng)切口留置負(fù)壓引流管,TET 手術(shù)將引流管于腔鏡下從術(shù)后甲狀腺窩向?qū)?cè)乳暈旁切口引出并固定,術(shù)后創(chuàng)面充分止血后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天引流量、術(shù)后住院時間。

1.3.2 觀察比較兩組患者術(shù)后第1 天VAS 評分,并以免疫比濁法檢測患者術(shù)前、術(shù)后第1 天的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。以VAS 評估患者術(shù)后第1 天疼痛程度,按疼痛由無至重記0～10 分,0 分表示無痛；1～3 分表示輕微疼痛,4～6 分表示中度疼痛,7～10 分表示重度疼痛。

1.3.3 觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括繼發(fā)性出血、暫時性聲嘶、低鈣血癥、前胸不適等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實驗組患者的術(shù)中出血量(15.35±3.94)ml、術(shù)后第1 天引流量(39.18±5.09)ml 均少于對照組的(25.15±5.20)、(80.79±13.55)ml,手術(shù)時長(74.89±10.91)min、術(shù)后住院時間(4.47±0.48)d均短于對照組的(115.41±10.25)min、(5.41±0.59)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間段疼痛程度及免疫球蛋白水平比較 術(shù)后第1 天,實驗組患者VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前及術(shù)后第1 天,兩組患者IgG、IgM、IgA 水平組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.45%明顯低于對照組的18.18%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者不同時間段疼痛程度及免疫球蛋白水平比較(±s)

表2 兩組患者不同時間段疼痛程度及免疫球蛋白水平比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05；-表示無數(shù)據(jù)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在我國的發(fā)病率達(dá)到19%～67%,相關(guān)手術(shù)的應(yīng)用率也較高［4］。近年來,人們健康觀念發(fā)生變化,在行甲狀腺手術(shù)治療時不僅重視其療效,也越來越關(guān)注手術(shù)對生活質(zhì)量的影響［5］。因此,臨床十分重視改進甲狀腺手術(shù)方式,以兼顧療效好、安全、微創(chuàng)、美容為目的,致力于提高手術(shù)質(zhì)量。

腔鏡是目前實施甲狀腺手術(shù)的重要輔助器械,對于保障手術(shù)效果、減少創(chuàng)傷有重要意義。TET 手術(shù)是指施術(shù)者完全在腔鏡視野下進行相關(guān)手術(shù)操作,具有切口小、美容效果好的特點。但此類手術(shù)需作3 個切口,術(shù)中需建立氣腹,易引起CO2相關(guān)并發(fā)癥,且切口位置距離病灶位置較遠(yuǎn),操作復(fù)雜,耗時長,雖然切口短小,但操作過程中也難免對機體造成損傷,增加術(shù)中出血和術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［6］。本研究結(jié)果顯示,實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.45%明顯低于對照組的18.18%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見Miccoli手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低于TET 手術(shù)。

Miccoli 手術(shù)的優(yōu)勢在于腔鏡視野與肉眼視野的協(xié)助性結(jié)合,通過作2 cm 左右的小切口可直觀暴露甲狀腺,使施術(shù)者能夠在肉眼直視下進行操作,而視野盲點處,則可采用腔鏡視野輔助［7］。該手術(shù)的操作方式更簡單易學(xué),安全性高,相關(guān)爭議較少,操作者能夠按照操作需求隨時切換視野,更清楚真實觀察到術(shù)中甲狀腺情況,相比復(fù)雜的完全腔鏡操作,其耗時較短,視野更清晰穩(wěn)定,有助于減少術(shù)中可能有的操作失誤,因此患者出血較少、并發(fā)癥少。本研究可見,實驗組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天引流量均少于對照組,手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明Miccoli 手術(shù)有助于縮短手術(shù)耗時,減少術(shù)中出血,手術(shù)創(chuàng)傷較低,術(shù)后恢復(fù)較快。Miccoli手術(shù)的切口為2 cm 左右,但其仍屬于微創(chuàng)范疇,創(chuàng)傷小,且直接在病灶部位切口下進行手術(shù),可避免對胸壁、乳腺等其他部位產(chǎn)生副損傷,增加疼痛感。關(guān)于機體免疫功能方面,免疫球蛋白是反映體液免疫功能損傷情況的敏感指標(biāo),其中IgG、IgM 可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞吞噬功能,IgA 可調(diào)節(jié)黏膜細(xì)胞防御功能,其水平降低越明顯,則表明機體免疫損傷越嚴(yán)重。本研究中,兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第1 天IgG、IgM、IgA 水平組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由此說明兩種手術(shù)對于患者免疫功能的影響無明顯差異。陳喜志等［8］的研究也發(fā)現(xiàn),腔鏡輔助小切口與完全腔鏡甲狀腺手術(shù)對患者免疫功能的影響無明顯差異,其結(jié)論與本研究一致。而實驗組患者術(shù)后第1 天VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；進一步說明Miccoli 手術(shù)的疼痛感更輕。

綜上所述,Miccoli 手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果更好,其手術(shù)耗時短、出血量少、并發(fā)癥少、疼痛輕,其應(yīng)用價值優(yōu)于TET 手術(shù),值得臨床推廣。