膜解剖在腹腔鏡胃癌根治術中的作用

丁闖

胃癌全球發病率居惡性腫瘤第5 位,死亡率居第3 位,嚴重威脅人類健康［1］。胃癌的治療逐步從擴大的手術切除和淋巴結骨骼化廓清到規范化和標準化時代,標準胃癌D2 根治術強調沿胃周血管的淋巴清掃,膜解剖理論則強調膜間隙的尋找和系膜的完整切除［2］。本文通過對比分析2017年12月～2018年6月在膜解剖理論指導下完成腹腔鏡胃癌根治術和在傳統血管導向下完成腹腔鏡胃癌根治術,探討膜解剖在胃癌根治術中的療效及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年12月～2018年6月經評估適合行腹腔鏡下根治性全胃切除手術的47例胃癌患者,根據指導方法不同分為A組(23例)和B組(24例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：①腫瘤位于胃體中上部及賁門；②影像學檢查綜合評估無遠處轉移；③pTNM 分期Ⅱa～ⅢB 期；④術前未接受新輔助放化療。排除標準：①合并嚴重重要臟器疾病；②姑息手術者；③急診手術確定胃癌者；④臨床資料不完善者。本研究經本院倫理委員會批準通過,研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術方法

1.2.1 A組 在膜解剖理論指導下行腹腔鏡胃癌根治術。向左沿胃系膜與橫結腸系膜間隙游離至結腸脾區,并沿胰腺尾部向脾門分離,掀起胃網膜左系膜,然后向胰腺尾部及脾門游離,結扎并切斷胃網膜左動脈,清掃No.4sb組淋巴結。向右沿胃結腸系膜間隙游離至胃網膜右系膜根部(見圖1),清掃No.06組淋巴結,提拉胃胰皺襞,予胰腺上緣打開胰腺背膜,進入胰后間隙,向右掀起肝總動脈表面系膜(見圖2),清掃No.09、08a、07組淋巴結。向左掀起脾動脈表面系膜(見圖3),向膈肌及脾門方向擴展,清掃第11組淋巴結。以胃網膜左系膜根部、胃網膜左動脈為起點,沿脾動靜脈分支掀起血管表面系膜(見圖4),由近及遠清掃第10組淋巴結。向上清掃脾門時結扎胃短動、靜脈,順勢清掃第2組淋巴結。

圖1 幽門下區域

圖2 胰腺上緣右側區域

圖3 胰腺上緣左側區域

圖4 胰尾上緣區域

1.2.2 B組 在傳統血管導向下行腹腔鏡胃癌根治術。從橫結腸中部以超聲刀離斷大網膜,沿橫結腸系膜前葉下分離,向右側至結腸肝區分離裸化胃網膜右動脈,根部上鎖扣后切斷,清掃N06組淋巴結,打開肝十二指腸韌帶被膜,裸化肝固有動脈、胃十二指腸及肝總動脈,在胃右動脈根部上鎖扣后切斷,同時清掃第N05、N12、N08組淋巴結,暴露腹腔動脈、脾動脈及胃左動靜脈,于根部上鎖扣,清掃N07、N09、N11組淋巴結,沿肝下緣清掃小網膜至賁門右側,清掃N01、N03組淋巴結。游離大網膜至結腸脾區,切斷胃網膜左動靜脈,沿著脾門周圍血管清掃第N10組淋巴結,游離賁門區,裸化食管下段,完成N02組淋巴結的清掃。

1.3 觀察指標 比較兩組各項手術治療指標(手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間)；術后進行為期3～24 個月的隨訪,比較兩組1、2年的生存率。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術治療指標比較 A組手術時間短于B組,術中出血量少于B組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組淋巴結清掃數目、肛門排氣時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術治療指標比較(±s)

表2 兩組各項手術治療指標比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術后生存情況比較 兩組1、2年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術后生存情況比較［n(%)］

3 討論

目前,腹腔鏡胃癌根治術多是在腹腔鏡下完成胃周淋巴結的清掃,采用上腹部小切口進行消化道重建［3］。對于腹腔鏡胃癌根治術的主要爭議在于：淋巴結清掃的不徹底［4］。淋巴結清掃的徹底性是胃癌根治術成敗的關鍵,淋巴結的徹底清掃不僅能夠提高手術療效,還有助于胃癌的病理分期,從而為術后放化療提供臨床依據［5］。

傳統的D2 根治術理論認為：胃壁各層的淋巴管網大體上與胃周血管伴行并匯入胃周的淋巴系統,故胃癌淋巴結清掃也是胃周血管的暴露與裸化過程［6］。但血管周圍淋巴結清掃的邊界,血管前后面的范圍的模糊定義給腹腔鏡下胃癌淋巴結的清掃帶來了爭議［7］。龔建平［8］則認為：胃在發育中先后倒臥于后腹壁或其他器官系膜上,胃及周圍血管、淋巴結和淋巴管網連同其周圍的脂肪結締組織被一個膜樣“信封”所包繞,該區域形成獨立空間,其中可能有除直接侵犯、腹膜播散、血行轉移和淋巴擴散以外的第五轉移,也是胃背側系膜近胃端系膜完整切除的邊界。沿著膜橋進入膜間隙(即胃癌根治切除的邊界)將膜連同包裹內的脂肪淋巴組織一并清除,膜間隙是結直腸Tolds 間隙在胰腺前面的胰前間隙和背面的胰后間隙的延續,繼續向上進入Gerota 筋膜前間隙。該間隙入路避免了傳統術式沿著肝總動脈或脾動脈剝除淋巴結時創面的滲血。

本研究結果顯示,A組手術時間(170.35±41.16)min短于B組的(223.47±51.37)min,術中出血量(55.36±23.25)ml 少于B組的(87.41±26.61)ml,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明膜解剖相較于傳統血管導向,操作時間更短,造成的術中出血量更少。分析原因認為,對于淋巴結腫大融合成團的患者,沿傳統動脈血管剝離時很容易走錯層面,進入淋巴組織內,膜的破裂,脂肪淋巴組織的泄露［9］。不僅導致淋巴結的殘留,清掃不徹底,也會引起創面滲血,影響術野。兩組淋巴結清掃數目、肛門排氣時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組1、2年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。表明腹解剖與傳統腔鏡手術相比,手術的效果和遠期生存差異不明顯。分析淋巴結無統計學差異的原因：①樣本量相對較少,結果具有一定的局限性。②在傳統腹腔鏡手術中,雖然沒有按膜解剖來操作,但傳統經驗方法,順著血管裸化時,無意間完成了部分膜解剖的過程［10］。

綜上所述,在膜解剖指導下行腹腔鏡下胃癌根治術,不僅能縮短手術時間,減少出血量,而且為臨床操作者提供一種膜間隙意識,是一種很好的術式選擇,具有較高的應用及推廣價值。