頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄的療效觀察

毛中臣 付志新 韓新生 張洪陽 張海軍 李革軍

開封市中心醫院，河南 開封 475000

頸動脈狹窄是一種由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管堵塞變窄的動脈粥樣硬化性疾病，病因為血管壁出現聚集的斑塊，造成血液流經狹隘部位時，血流量受阻甚至完全堵塞。其主要的臨床癥狀為記憶力和定向力減退、意識障礙、頭暈、短暫性失明、無法講話等，嚴重者會引起腦梗死等致命性疾病，已經成為危及患者健康的頭號殺手之一[1-2]。目前，臨床治療原則是重建血管的管壁，恢復正常的血流通過率。常用的方法包括藥物治療、手術治療和介入治療等，臨床常用藥物包括他汀類藥物、抗血小板凝聚藥物等，但藥物治療局限性大，不僅長期服藥不良反應大，而且不能夠根治，效果往往不佳；頸動脈內膜剝脫術是主要的手術治療方法，是通過外科手術切開頸內動脈，把血管增生的內膜和斑塊去掉，從而達到治療效果。但是其手術操作難度大，需在全麻條件下進行，易誘發并發癥，且術中出血量大，影響患者預后，同時有嚴格的適應證和禁忌證，頸部C2段以上、鎖骨下、對側頸動脈閉塞等嚴重病情會增加手術風險[3-5]。

然而，隨著醫學技術的發展，以血管內介入技術為基礎的頸動脈支架血管成形術逐漸開展起來，操作時在患者的股動脈做一個穿刺小孔，將保護裝置透過導管送至頸部動脈，再置放支架，即可將已呈現硬化、狹窄的頸動脈部位撐開。該方法創傷較小，在局部麻醉下即可完成手上，且在心肌梗死、對腦神經的損傷、傷口感染、出血等方面具有明顯的優勢，并有取代頸動脈內膜剝脫術的趨勢[6-8]。本研究探討頸動脈支架成形術在治療頸動脈狹窄患者中的應用效果及對患者術后并發癥及預后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2017-01―2019-04開封市中心醫院收治的60例頸動脈狹窄患者的臨床資料，隨機分為對照組和研究組各30例。2組性別、年齡、頸動脈狹窄病灶部位、頸動脈狹窄率等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得我院倫理委員會認證，且患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

入選標準：(1)經全腦血管造影術(DSA)和CTA確診為頸動脈狹窄患者[9]；(2)收集資料完整，且能夠配合完成隨訪者；(3)癥狀性頸動脈狹窄率在50%以上或無癥狀性頸動脈狹窄率在70%以上。排除標準：(1)有手術禁忌證者；(2)有凝血障礙、感染性疾病者；(3)存在心、肝、腎等嚴重疾病者；(4)預計生存期不超過12個月者。

1．2治療方法2組術前7 d給予服用75 mg/d氯吡格雷(生產企業：深圳信立泰藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000542，規格：25 mg×20片/瓶)和阿司匹林腸溶片100 mg/d(國藥準字J20171021)，術前當天禁水禁食，對照組給予全身麻醉，研究組給予局部麻醉手術。對照組進行切皮對頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈進行分離后，靜脈注射1 mg/kg肝素，阻斷頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈。然后縱向切開頸總動脈，同時把轉流管放置在頸總動脈和頸內動脈。接著去除頸總動脈內部的增生內膜，剪斷并縫合近端內膜。再用肝素鹽水沖洗頸總動脈后進行縫合，取出轉流管。最后進行縫合切口并使用負壓引流管進行引流。

研究組麻醉后經股動脈穿刺置入8F鞘并置入導管和導絲，靜脈注射1 mg/kg肝素，利用超選造影選擇合適的角度，并確定患者頸動脈狹窄的長度和程度，選擇合適支架(選擇的支架高于血管內徑10%，且能夠覆蓋所有狹窄血管節段)。接著置入球囊導管對狹窄血管進行擴張，再置入合適的支架再進行擴張。手術過程中要用遠端腦保護裝置且操作要輕柔緩慢，防止損傷血管或出現支架移位。

1．3頸內動脈內徑及狹窄率采用DSA檢測患者治療前及隨訪1 a后的頸內動脈內徑及狹窄率。

1．4腦部、心血管、局部并發癥發生情況記錄隨訪1 a過程中患者腦部、心血管、顱內并發癥發生情況，其中腦部發生并發癥包括短暫性腦缺血發作、腦梗死和腦過度灌注綜合征等；心血管發生并發癥包括心肌梗死、心律失常等；顱內并發癥包括神經損傷、局部血腫、假性動脈瘤等。

1．5預后情況術后1 a隨訪，記錄患者治療前及隨訪1、3、6、12個月的病死率；并采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行評分[10]，分值范圍0～42分，其評分越高說明神經受損越嚴重。

2 結果

2．12組治療后頸內動脈內徑及狹窄率比較研究組治療后的頸動脈內徑高于對照組，而頸動脈狹窄率則低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組頸內動脈內徑及狹窄率比較Table 2 Comparison of internalcarotid artery diameter andstenosis rate between two

表3 2組并發癥比較 [n(%)]Table 3 Comparison of complications of two groups [n(%)]

2．22組并發癥比較2組隨訪1 a過程中的腦部、心血管、顱內并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2．32組預后情況比較

2．3．1 2組病死率比較：研究組病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2．3．2 2組NIHSS評分比較：2組治療前的NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而隨訪1、3、6、12個月后均明顯下降，且研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組病死率比較 [n(%)]Table 3 Mortality comparison between two groups [n(%)]

表5 2組NIHSS評分比較 (分，Table 5 Comparison of NIHSS scores between two

3 討論

頸動脈是腦部主要的供血血管之一，但易由于人體脂質代謝障礙而發生粥樣硬化，從而導致頸動脈狹窄[11-12]。頸動脈狹窄患者由于腦部供血下降，出現頭暈、記憶力下降、意識障礙、語言障礙、肢體麻木等癥狀，嚴重者會出現短暫性腦缺血發作以及卒中，危及患者的生命安全[13-15]。既往治療方法為頸動脈內膜剝脫術，但存在術中出血量大、術后切口愈合不佳等缺陷[16-19]。

隨著微創介入技術的快速發展，頸動脈支架血管成形術因其具有手術創傷小、術后恢復快等優點逐漸成為治療頸動脈狹窄的首選方法[20-23]。本研究顯示，研究組治療后的頸動脈內徑明顯高于對照組，且頸動脈狹窄率明顯低于對照組。這是由于頸動脈支架成形術中應用支架和球囊對患者的頸動脈進行擴張從而有效增加頸動脈內徑，降低頸動脈狹窄率。隨訪1 a過程中2組并發癥發生率比較差異無統計學意義。頸動脈支架成形術治療患者出現的短暫性腦缺血發作和腦梗死是由于動脈粥樣硬化斑塊脫落以及球囊擴張等原因造成[24-27]；而應用頸動脈內膜剝脫術治療患者出現的短暫性腦缺血發作和腦梗死由術中動脈斑塊脫落、微血栓形成及阻斷動脈后腦血流減低造成[28-29]；腦過度灌注綜合征是由于患者術后頸動脈內徑增加，其內部的血流量增加，超過代謝需求引起[30-31]。心血管方面出現的并發癥心肌梗死和心律失常，其主要是由于患者動脈粥樣硬化(全身性疾病)引起。

頸動脈支架成形術可明顯提高，頸動脈狹窄患者的增加頸動脈內徑，降低病死率和NIHSS評分，值得臨床推廣。