腦梗死后遺癥期頭痛特征及危險因素分析

陳東平 侯淑紅 李杭鳳 陳衍貴

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院，福建 龍巖 364000

頭痛是腦卒中幸存者常見主訴，關于急性期特征的調查研究較多[1-3]，而在后遺癥期則研究較少。在腦出血急性期和后遺癥期頭痛非常常見，多數頭痛性質類似緊張型頭痛或偏頭痛[4]。在腦梗死幸存者中頭痛特征并沒有被很好地描述，特別在腦梗死急性期之后的后遺癥期。之前對腦卒中后遺癥期頭痛的研究常涉及多種卒中類型，混雜多種類型疼痛，沒有考慮到不同卒中類型、不同疼痛類型之間的差異，存在一定不足[1-5]。最新的2018年《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準在“緣于頭頸部血管性疾病的頭痛/緣于腦缺血事件的頭痛”中又增加了“緣于既往缺血性卒中(腦梗死)的持續性頭痛”這一診斷分類[5]。因此LAI等[6]提出有必要加強對腦梗死后遺癥期頭痛的調查研究。為此，本研究針對腦梗死后遺癥期頭痛選擇急性腦梗死患者，調查其頭痛特征并對后遺癥期進行隨訪，以探討腦梗死后遺癥期頭痛的特征和危險因素。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2018-09—2019-08在龍巖市第一醫院神經內科就診并住院的205例急性腦梗死患者，其中10例在腦卒中后12個月隨訪時已死亡，8例失訪。最終在腦梗死后遺癥期納入187例患者，170例為面對面隨訪，17例為電話隨訪，中位隨訪時間14(12，16)個月；男112例(60%)，女75例(40%)；中位年齡66(64，73)歲。所有入選患者與最終入組分析患者在性別、年齡、NIHSS評分、腦梗死部位、腦卒中前頭痛史方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2入選標準(1)腦梗死發病后1周內住院；(2)對本研究充分理解并合作；(3)簽署知情同意書。

1．3排除標準(1)意識水平下降[美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)項目1a≥2分[7]]；(2)中重度失語(NIHSS項目1b=2分[7])；(3)癡呆[依據美國《精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-Ⅴ)》診斷標準[8]]；(4)譫妄狀態(依據《DSM-Ⅴ》診斷標準[8])；(5)短暫性腦缺血發作[9]；(6)腦靜脈系統血栓形成導致的腦梗死[9]；(7)腦出血及蛛網膜下腔出血[9]；(8)因客觀條件預測其無法參加后繼隨訪者。

1．4實驗方法

1．4．1 收集資料：入院后5 d內所有腦梗死患者接受結構式訪談并查體，內容包括基本資料、血管危險因素(既往心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和飲酒史)[10]、當前腦卒中的癥狀和體征、既往疼痛史、既往抑郁狀態史(既往由臨床醫生診斷并需要治療的抑郁發作)。所有患者通過檢查簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[11]評估患者總位認知功能以確保其能配合研究；通過檢查NIHSS量表評估腦卒中嚴重程度；通過檢查改良的Rankin量表(mRS)[12]評估患者神經功能狀態。出院后囑患者或家屬記錄患者頭痛日記，定期神經內科門診隨訪。腦卒中后12個月采用與急性期相同的內容方案進行后遺癥期隨訪，要求以面對面訪談形式進行；還采用老年抑郁量表(GDS)15項[13]評估患者抑郁狀態；另外還收集患者用藥情況及并發癥信息。若患者因客觀原因無法面對面隨訪，可采用電話隨訪以避免失訪。

1．4．2 腦梗死定位：所有患者入院后行顱腦CT和(或)MRI檢查，由兩位神經放射科專家獨立查看患者影像并對腦梗死進行定位，分為腦前部(大腦中動脈和大腦前動脈皮層供血區)、腦后部(大腦后腦動脈皮層供血區、小腦和腦干)、皮層下(丘腦、內囊區)。采用此分類是因有研究報道腦卒中急性期頭痛更常見于腦后部梗死，而少見于皮層下梗死[6]。

1．4．3 頭痛特征及分類：在腦梗死急性期和后遺癥期(腦卒中后12個月)采用固定的頭痛問卷記錄患者頭痛特征，包括腦卒中前12個月有頭痛史的頭痛特征。頭痛發作頻率定為：頻發(過去一年內平均每月頭痛發作次數≥1次)、偶發(過去一年內平均每月頭痛發作次數<1次)[5]。頭痛嚴重程度用0～10分來判定：輕度(1～3 分)、中度(4～7分)、重度(8～10 分)。頭痛部位分為：單側、雙側；前部(額顳部)、后部(枕部)、頂部；散在、多發。頭痛性質分為：壓痛、跳痛、刺痛、其他性質。同樣收集患者使用止痛藥的情況。最后由兩位神經病學專家根據《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準對腦卒中前頭痛、腦梗死急性期頭痛、腦梗死后遺癥期頭痛進行分類診斷。若診斷存在沖突，則由兩位專家相互討論以取得共識。

1．5統計學方法應用SPSS 24.0統計軟件，正態分布計量資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；偏態分布計量資料用[中位數(25%分位數，75%分位數)]表示，組間比較用秩和檢驗；計數資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析篩選腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1腦梗死后遺癥期頭痛特征腦梗死后遺癥期95例患者有頭痛主訴，占所有患者(187例)的51%，其中偶發性頭痛48例(51%)；輕度頭痛65例(69%)，中度頭痛23例(24%)，重度頭痛7例(7%)；每次頭痛發作持續時間數小時40例(42%)，持續數分鐘38例(40%)；壓迫性頭痛64例(67%)，跳痛18例(19%)；單側頭痛48例(51%)；前部頭痛54例(57%)。19例(20%)患者因頭痛臨時需要止痛藥治療。根據《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準，56例(59%)為緊張型頭痛，最常見；14例(15%)為刺痛；13例(14%)為偏頭痛型頭痛；12例(12%)為無法明確分類的頭痛。

2．2腦卒中前頭痛患者情況110例患者有腦卒中前頭痛，占所有患者(187例)的59%，其中偶發性頭痛53例(48%)，頻發性頭痛57例(52%)；重度頭痛25例(23%)；偏頭痛34例(31%，其中6例為有先兆偏頭痛)，緊張型頭痛68例(62%)，其他類型頭痛8例(7%，3例為刺痛，5例頭痛無法明確分類)。

2．3腦梗死后遺癥期頭痛與腦卒中前頭痛的關系在95例腦梗死后遺癥期頭痛患者中32例(34%)頭痛特征與腦卒中前頭痛特征相同，考慮為腦卒中前頭痛復發；42例(44%)頭痛特征與腦卒中前頭痛特征不同，占腦卒中前頭痛患者(110例)的38%；21例(22%)為腦卒中前無頭痛的新發頭痛，占所有患者(187例)的11%。在32例腦卒中前頭痛復發的患者中21例(66%)為緊張型頭痛，11例(34%)為偏頭痛型頭痛；23例(72%)頭痛強度沒有改變。在42例頭痛特征改變的患者中21例(50%)由腦卒中前的偏頭痛型頭痛轉變為腦梗死后遺癥期的緊張型頭痛。在21例腦卒中前無頭痛的新發頭痛患者中13例(62%)為緊張型頭痛。25例腦卒中前頭痛的患者在腦梗死后遺癥期未再訴頭痛，占腦卒中前頭痛患者(110例)的23%。

2．4腦梗死后遺癥期頭痛與急性期頭痛的關系66例腦梗死后遺癥期頭痛患者在腦梗死急性期也有頭痛，占所有患者(187例)的35%，其中只有13例(20%)患者的頭痛特征與腦梗死急性期相同；53例(80%)患者的頭痛特征與腦梗死急性期不同，38例(58%)由腦梗死急性期的偏頭痛型頭痛轉變為腦梗死后遺癥期的緊張型頭痛。只有3例患者在腦梗死急性期新發頭痛，并以相同的頭痛特征持續到腦梗死后遺癥期，占所有患者(187例)的2%。

2．5腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素將年齡、女性、腦卒中前頭痛、腦后部梗死、腦卒中嚴重程度(NIHSS評分)、腦梗死急性期頭痛、腦梗死后遺癥期神經功能狀態(mRS評分)、腦梗死后遺癥期抑郁狀態(GDS評分)等危險因素納入多元Logistic 回歸模型發現，腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素為腦卒中前頭痛史[OR=5.4，95%CI(2.1～12.8)，P<0.05]、女性[OR=3.6，95%CI(1.4～8.3)，P<0.05]。該模型的特異性為72.6%，敏感性為69.7%，陽性預測值為29.8%，陰性預測值為62.5%。兩個危險因素之間沒有相關性。雖然在腦梗死急性期有頭痛的患者中，腦梗死后遺癥期有頭痛的患者比例更高，但在該模型中腦梗死急性期頭痛并不是腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素。見表1～2。

表1 腦梗死后遺癥期頭痛患者與非頭痛患者一般臨床資料比較 [n(%)]Table 1 The comparison of general clinical characteristicsbetween headache patients and non-headache patients in thesequelae period of cerebral infarction [n(%)]

表2 腦梗死后遺癥期頭痛患者與非頭痛患者特異臨床資料的比較 [中位數(25%分位數，75%分位數)]Table 2 The comparison of specific clinical characteristicsbetween headache patients and non-headache patients in thesequelae period of cerebral infarction [M(P25，P75)]

3 討論

本研究發現腦梗死后遺癥期頭痛很常見，約一半(51%)的腦梗死患者會發生，多數為偶發的、輕度的、壓迫性頭痛，每次頭痛發作持續數分鐘至數小時。根據《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準分類[5]，多數為緊張型頭痛。

本研究發現腦卒中似乎對患者頭痛有調節作用，與CARVALHO DIAS等[14]研究結果一致。38%的腦卒中前頭痛患者在腦梗死后遺癥期頭痛性質發生改變，最常見的是從偏頭痛型頭痛轉變成緊張型類型；23%腦卒中前頭痛患者在腦梗死后遺癥期未再訴頭痛。根據最新的2018年《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準[5]，與腦梗死相關的頭痛為“緣于既往缺血性腦卒中(腦梗死)的持續性頭痛”，其定義為既往缺血性腦卒中(腦梗死)引起持續頭痛，在腦梗死急性期開始并在腦卒中后持續發作[5]。CARVALHO DIAS等[14]研究認為只有少數(1%)腦梗死患者符合此診斷標準，本研究也只有約2%的患者符合此診斷標準。該研究結果可能有助于更好地理解定義2018年《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準中“緣于頭頸部血管性疾病的頭痛/緣于腦缺血事件的頭痛/緣于缺血性卒中(腦梗死)的頭痛/緣于既往缺血性卒中(腦梗死)的持續性頭痛”以及腦卒中后遺癥期其他類型的頭痛。

本研究有一定優勢，采用固定的頭痛問卷，大部分為面對面的結構式訪談形式收集資料，專門針對腦梗死人群，根據最新的《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準[5]進行頭痛的分類診斷，同時盡量考慮到潛在的混雜因素。而之前關于腦梗死后遺癥期頭痛的臨床資料大多數來自針對多種腦卒中類型(含腦梗死)的腦卒中后多種疼痛類型的回顧性研究，存在一定不足[15-19]。如這些研究的研究對象沒有專門針對腦梗死人群，混雜了出血性腦卒中及其他多種腦血管疾病；這些研究混雜了腦卒中后多種類型的疼痛，沒有使用最新的《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標準[5]對頭痛進行詳細分類；這些研究中只有少數在腦卒中后3個月、6個月通過電話隨訪收集資料[18-19]，而大多數研究通過郵寄問卷調查表收集資料，導致過高的無應答率。而本研究的應答率高達91%(187/205)，只有9%的無應答率。

研究報道腦梗死慢性期(腦卒中后3個月～3 a)頭痛的患病率為7%～23%[6，16-17，19]，與CARVALHO DIAS等[14]研究結果一致，本研究中腦梗死后遺癥期頭痛患病率較高(51%)，可能因為本研究重點關注不同類型、不同程度的頭痛，不像其他研究還關注與腦卒中相關的其他部位的多種類型的疼痛，其可能忽略了很多偶發、輕度的頭痛。本研究發現在腦梗死后遺癥期約11%的腦卒中患者可出現新發頭痛，約23%腦卒中前頭痛患者在腦梗死后遺癥期頭痛可緩解，與之前研究[19-20]結果相似。

與之前研究結果一致[6，15-19]，腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素為腦卒中前頭痛、女性，但之前研究認為腦卒中嚴重程度、腦卒中損害部位也是危險因素，與CARVALHO DIAS等[14]研究結果一致，本研究也沒有證實，可能因為這兩個因素與出血性腦卒中后頭痛的相關性更強[4]，而本研究并沒有包括出血性腦卒中。盡管在腦梗死急性期有頭痛的患者中腦梗死后遺癥期有頭痛的患者比例更高，但腦梗死急性期頭痛并不是腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素，可能因為腦梗死急性期頭痛與腦卒中應激事件本身密切相關，而腦梗死后遺期(腦卒中后12個月)頭痛因時間關系與腦卒中應激事件關系已不太密切，與腦卒中之前的一般狀況(如腦卒中前頭痛)的關聯性更強。

本研究存在一定的局限性，如樣本量還不夠大，納入腦卒中患者的神經功能缺損程度不夠嚴重，但若納入神經功能缺損程度非常嚴重的患者，則很可能會因為其無法配合完成頭痛問卷調查等而被排除在外。因此，研究的排除標準一定程度上限制了研究結果的延展性。另外，本研究約9%(18/205)的受試者因死亡或失訪而無法參加隨訪，可能影響研究結果，但影響可能有限，因剔除這些患者，最終入組分析患者與研究開始時入選患者的臨床特征基本相似。

在腦梗死后遺癥期患者頭痛很常見，多數是偶發的、輕度的、緊張型頭痛。多數患者頭痛是腦卒中前頭痛復發或腦卒中前頭痛轉化為其他特征的頭痛。少數患者頭痛是不同于急性期頭痛特征的新發頭痛。女性和腦卒中前頭痛是腦梗死后遺癥期頭痛的危險因素。