小兒心肌炎診治知多少？

文丨張麗（瀘州市中醫(yī)醫(yī)院）

對(duì)兒童來說，心肌炎是一種（比較）常見疾病，指心肌彌漫性或局灶性的炎性病變，可由感染引起（其中病毒性心肌炎最多），也有其他原因。嚴(yán)重的心肌炎患者可能因?yàn)樾穆墒С?、（休克）、心力衰竭死亡，較輕的患者起初無明顯癥狀，直到慢性期發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病。

♀ 小兒心肌炎的癥狀與診斷

小兒心肌炎的癥狀。小兒心肌炎可分為急性期、遷延期、慢性期三個(gè)階段，癥狀各有不同。在急性期，患兒癥狀明顯、多變，較輕的患兒主要癥狀為沒有力氣，而且還會(huì)更多地出汗、心悸、氣短胸悶、精神萎靡、頭暈、口周發(fā)紺、變得面色蒼白，等等。起病急的患兒還有惡心嘔吐的癥狀。年紀(jì)較大的中型患兒能自訴心前區(qū)疼痛。嬰兒則會(huì)抗拒進(jìn)食、手足冰涼、軟弱無力、呼吸困難、煩鬧。遷延期在急性期之后，癥狀反復(fù)6個(gè)月以上。慢性期病程在1年以上，癥狀有反復(fù)心力衰竭，或進(jìn)行性心臟增大。

小兒心肌炎的診斷。心肌炎的診斷依據(jù)分為臨床診斷、病原學(xué)診斷兩部分。

臨床上的心肌炎診斷依據(jù)有5條主要臨床診斷依據(jù)：第一，心功能不全、心腦綜合癥或心源性休克。第二，X線、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大。第三，心肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性，或CK-MB（心肌特異性胞漿同工酶，升高則提示心肌受累）升高。第四，心電圖改變（應(yīng)當(dāng)排除藥物作用、其他疾??；具體變化比較專業(yè)，本文就不細(xì)說了）。第五，心臟核磁共振成像顯示典型心肌炎癥表現(xiàn)。

5條次要臨床依據(jù)：1.有前驅(qū)感染病史。2.有典型的臨床表現(xiàn)，如：胸悶、胸痛、乏力、頭暈、面色蒼白、腹痛等癥狀，小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢發(fā)涼等。3.心肌酶：LDH、α-HBDH或AST升高。4.心電圖輕度異常；5.抗心肌抗體陽(yáng)性。

符合主要臨床診斷依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)≥3條；除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。

病原學(xué)診斷：主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果依據(jù)，有參考依據(jù)、確診指標(biāo)各3種。3種確診指標(biāo)均為檢測(cè)患兒的心肌、心內(nèi)膜、心包（活體組織、病理檢查）或心包穿刺液時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒的情況：特異性病毒抗體呈陽(yáng)性；病毒核酸探針查到病毒核酸；分離到病毒。參考依據(jù)即可能由心肌炎病毒引起的情況，也有3種：其一，患兒糞便、血液或咽拭子（擦拭咽部、扁桃體所得分泌物）中分離得到病毒，而且心肌炎恢復(fù)期血清同型抗體滴度（滴度=1÷稀釋度，稀釋度為稀釋的體積倍數(shù)）較第1份血清升高4倍以上，或降低超過75%；其二，病毒核酸探針在患兒血液中發(fā)現(xiàn)病毒核酸（病毒核酸探針是一段順序已知的、與目標(biāo)病毒核酸互補(bǔ)的核酸序列，能與病毒核酸結(jié)合產(chǎn)生雜交信號(hào)）；其三，早期患兒血液特異性免疫球蛋白M抗體呈陽(yáng)性?；顧z取樣標(biāo)本位置至少3處，病理及免疫組化結(jié)果≥14個(gè)白細(xì)胞/mm2，另外活檢陽(yáng)性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。

符合一條病原學(xué)確診依據(jù)，分離到病毒）便能確診病毒性心肌炎；符合一條病原學(xué)參考依據(jù)，即可診斷為病毒性心肌炎；或者，具備2項(xiàng)臨床診斷依據(jù)，且發(fā)病前1至3周或發(fā)病時(shí)有感染病毒的證據(jù)，也可診斷心肌炎。但是，只要沒有確診依據(jù)，就不能確診，只應(yīng)給予必要的治療措施，或隨診觀察，來確診或排除心肌炎。

♀ 小兒心肌炎的治療

躺床歇息。為了未雨綢繆地防止急性期心肌炎病毒復(fù)制加多，患兒至少要完全躺床歇息8周，每天都不坐起來、更不下床，直到心電圖顯示的病變顯然好轉(zhuǎn)、心影大小也恢復(fù)正常，患兒才能輕微活動(dòng)。在恢復(fù)期，患兒至少6個(gè)月要每天臥床休息半天；如患兒心臟增大，臥床時(shí)間還要延長(zhǎng)，直到心臟明顯縮小。心力衰竭患兒必須嚴(yán)格躺床歇息，不要坐起來，才能減輕心臟負(fù)擔(dān)，直到控制了心力衰竭、心臟檢查結(jié)果也明顯好轉(zhuǎn)，才能開始輕微的活動(dòng)。

治療心肌。臨床上，大劑量、高濃度維生素C是最常用的藥物，它能促進(jìn)恢復(fù)心肌病變、糾正休克。臨床輔助藥物有肌苷。搶救危重患兒時(shí)，還可以加用靜脈滴注的極化液或能量合劑。（輔酶Q，復(fù)合維生素B，維生素C等有益改善心肌能量代謝，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，口服中藥生脈飲、黃芪顆粒等）。

應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。其他治療無效的可試用，但主要用于搶救三度房室傳導(dǎo)阻滯，還有心源性休克。

處理心源性休克、心力衰竭。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、洋地黃（一種強(qiáng)心利尿的玄參科植物）、利尿藥、磷酸二酯酶抑制劑（PDEs），還要糾正酸中毒（比如補(bǔ)液、應(yīng)用堿性藥物等方法）。注意心肌對(duì)洋地黃敏感，應(yīng)用在急性期，劑量也應(yīng)適當(dāng)減少。

治療心律失常。洋地黃可有效治療室上性心動(dòng)過速，胺碘酮靜滴或利多卡因可治療室性心動(dòng)過速。嬰兒患者積極治療室性心律失常后，仍易快速進(jìn)展至危險(xiǎn)的心室纖維性顫動(dòng)，此時(shí)應(yīng)立即直流電復(fù)律。發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)安置起搏器。心肌炎治療后，心律失常仍可發(fā)生，因此康復(fù)后仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

其他療法。有用人血丙種球蛋白，主動(dòng)脈球囊泵，左心室輔助裝置，體外膜肺氧合治療患兒的報(bào)道。心臟移植可作為最后的治療手段。