醫療保險支付方式改革分析

楊洋

摘要：錦州市不斷探索與完善醫療保險支付方式改革，其最終目的是為了能夠平衡醫療服務質量與醫療費用支出，在確保醫療服務質量的同時，有效控制醫療費用支出，本文以此提出了相應的實踐策略，僅供參考。

關鍵詞：醫療保險;支付方式;改革實踐;錦州市

醫療保險制度在隨著人們需求的提升在不斷釋放，而醫療服務費用也在多種因素下不斷增長，因為為了有效控制醫療費用，就需要不斷對醫療保險支付方式進行改革和完善。

一、錦州市醫療保險支付方式改革進程

2002年，錦州市開始運行醫療保險，并在當時聯合了財政部、衛生部以及勞動保障部門制定了《關于印發（錦州市城鎮職工基本醫療保險住院醫療費結算暫行辦法）的通知》的相關政策，為醫療保險支付方式提供了政策支持，同時制定了《錦州市基本醫療保險單病種醫療費結算標準》，該支付方式取得了非常大的成功，截至2007年底，共有54.1萬人參保[1]。之后錦州市于2008年1月下發了《關于印發（州市城鎮職工基本醫療保險醫療費結算辦法）的通知》，明確提出了“總額預算，彈性結算”的管理方案，并引用了一系列管理指標，包括外市轉院率、工作量、住院藥品費用占總費用比例以及住院均次統籌費用等，通過總額預算制的引進將傳統的后付制轉變為預付制。結合總額預算支付方式實際運行情況，錦州市于2011年下發相關文件，該文件時對之前的醫療保險總額預算結算制進行進一步的明確，并對相關結算方案進行了進一步的明確，使得總額預算制牢牢根植在錦州市之中[2]。人力資源部門、醫療保險經辦機構、社會保障部門在之后又陸續推出了與之相關的一系列醫療服務進行規范，并不斷改進和完善總額預算制度，從而錦州市能夠根據指導嚴格控制總額預算制整個過程。如今錦州市醫療保險總額預算支付方式的基本原則有四，即總額預算原則、結余獎勵原則、彈性結算原則以及風險共擔原則。錦州市還在統籌基金總額預算編制中引入九大預算考核指標，九大預算考核包括的內容有藥占比、工作量、以及住院人次人頭比等[3]。除此之外，為了更好地的完善基金總額預算編制，錦州市醫療保險還設置了談判機制，通過簽訂服務協議來約束醫療保險經辦機構和醫療服務機構;通過正常彈性計算和分析共擔分段累加計算來對結算辦法進行了完善;將報審稽核制度進行了健全，并建立了登記備案制度，從而較大程度的減少管理漏洞，確保醫療保險支付方式能夠及時、準確、合理。

二、錦州市醫療保險支付方式改革經驗

（一）醫療費用虛高增長的有效控制

錦州市醫療保險支付方式改革能夠有效且合理的控制醫療機構的醫療費用虛高增長，例如在實施支付改革方式后，某一個大型三甲醫療機構同期普通住院統籌支付醫療費相比于改革前下降了27.9%，不僅能夠保障參保人的基本醫療需求，又能夠確保醫保基金運行的有效性和安全性[4]。

（二）對總額預算制模式進行了豐富與發展

傳統的總額預算制的主要內涵是總額預付、超支不補、結余留存，在經過錦州市的不斷改革后，總額預算制已經發展為了總額預算、彈性結算、結余獎勵、風險共擔。這種彈性結算有著較高的合理性與科學性，如果醫療機構存在結余，該結算方法并不會只是簡單的進行留存，而是給予一定比例的獎勵，從而防止滿目結余留存的情況;如果醫療機構存在超支，該結算方法也不會一律不補，而是對其增長因素進行合理的考量，然后通過彈性結算制來實現風險共擔[5]。錦州市通過不斷豐富與發展總額預算制，使得該模式、內涵被廣大醫療機構所認可。

（三）促進了醫療衛生市場的規范與合理

錦州市的支付方式改革，是能夠通過控制費用來規范醫療機構市場，這樣能夠大大提升醫療衛生資源的合理性，使得用藥過度、檢查過度等行為在診療過程中最大程度的降低，間接地規范了市場。除此之外，支付方式的改革還使得看病貴的問題得到了落實，在控制醫療行為費用，并對其進行管理與監督后，能夠促使醫療行為合理化，通過杜絕檢查的不合理與用藥的不合理，在降低醫療保險基金支出的同時，還能夠幫助人們減輕醫療負擔，從而從根本上解決人們看病費用高、負擔大的問題[6]。

（四）加強職能部門宣傳與引導

一刀切的觀念轉變過于冒進與急躁，尤其是在醫療機構，如果不能循序漸進的改變醫療機構思想觀念，則容易出現“醫保欠醫院錢”的錯誤思想觀念，這樣不僅不會降低醫療費用，反而容易導致醫療費用上漲的情況。針對這一方面，錦州市醫療保險經辦機構并沒有采取過于激進的措施，雖然在改革前期存在一定的問題，但并沒有影響到錦州市醫療保險經辦機構，而是采取循序漸進的方式，加大宣傳，通過幫助醫療機構了解總額預算制度的優勢來轉變醫療機構的傳統觀念[7]。

（五）提升預算指標科學性

總額預算支付在整個醫療保險支付方式中有著極為重要作用，而預算指標制定是其最為關鍵的組成，所以其制定是否具備科學性就顯得尤為重要。比如，均次統籌費用與總體費用有著直接聯系，所以錦州市在對其進行制定時，對權重系數概念進行了科學的引入，以此來充分分析和考慮以往醫療機構費用趨勢、消費者趨向性、消費者滿意度、高新技術比重等，這種質量指標的控制是能夠使均次統籌費用發揮出自身的特殊[8]。

（六）彈性結算的實際性

為了能夠確保在控制醫療費用增長的同時保證支付方式的合理，錦州市在醫療保險支付方式改革中十分重視實際性，比如，某個醫療機構以及開展高新醫療技術，如果患者發生費用，那么計算方式應當為1.5倍，這個計算方式適用于一定范圍，是能夠推動醫療機構高新技術的發展和支付方式改革的合理[9]。

三、錦州市醫療保險支付方式改革完善建議

（一）建立混合支付方式

為了進一步推動支付方式的科學性與合理性，錦州市應當建立混合支付方式，以總額預算支付方式為主，其它支付方式為輔，以此來應對多變性的醫療市場。為了緩解醫療機構、醫療保險經辦機構以及患者之間的矛盾，就需要通過混合支付方式改革來進行協調，比如，以總額預算制為主的支付方式主要面向普通住院醫療;如果是惡性腫瘤放化療，則根據人頭來進行支付;如果是危重癥搶救類疾病、甲級手術類疾病，那么醫療保險支付方式則需要采取混合支付方式，按病種進行支付。這種混合支付方式的建立是能夠揚長避短，最大程度的發揮總額預算支付方式的優勢與特點[10]。

（二）避免懶漢管理

在總額預算制不斷完善與健全過程中，為了避免簡單化的情況出現，應當杜絕“一刀切”的管理方法，始終堅持三大原則，即同等價格比醫療治療原則、同等醫療質量比價格原則、同等醫療費用和醫療質量相結合原則[11]。

（三）完善談判機制

錦州市醫療保險支付方式需要在原有的基礎上加大談判范圍，使談判機制能夠在總額預算制中充分發揮出其自身的特點與作用，這樣能夠調動醫療機構積極性。通過醫療機構與醫療保險經辦機構的談判，能夠明確服務協議內容，從而對第三方約束機制有著更進一步的加強，使預算指標的制定有著更高的實效性與科學性，進而實現醫療質量的提高和合理的控制費用等目的。

（四）強化醫療質量監督與管理

首先，將互聯網技術應用到監督與監督中，然后配合現場檢查來實現監督與管理，同時可以通過網絡監督平臺與舉報有獎平臺的建立來實現社會共同監督;其次，可以制定誠信醫生制度，來對醫務人員的醫療行為進行規范與約束，同時健全懲處制度，幫助參保職工樹立其遵紀守法意識;合理的利用社區衛生服務資源，通過門診統籌或者家庭醫生政策的應用來預防無病檢查、小病大養等違規行為[12];再者，需要將多個部門聯合起來對醫療機構進行考慮，聯合部門以政府為主，財政部門、衛生部門、藥監局、物價局以及人力資源與社會保障部等部門為輔，同時建立激勵機制，對優秀的醫療機構院長進行建立，這樣能夠最大程度的激發醫療機構管理層的積極性，以此來提高醫療保險支付方式的效率與質量。

四、結語

簡而言之，錦州市需要在以往積累的改革經驗上，對現有的醫療保險支付方式進行不斷創新，并且需要對相關監管機制進行完善，以此來引導醫療行為的規范性與合理性，有助于我國醫療保險事業的良好發展。

參考文獻：

[1]王娜，李悅.不同醫療衛生機構的基本醫療保險支付方式選擇模式探究[J].衛生軟科學，2020，34（2）：70-73.

[2]陳誠誠，郭佳琪.長期護理費用控制與支付方式研究 ——以S市長期醫療護理保險試點為例[J].衛生經濟研究，2020，37（2）：49-53.

[3]劉丹.國內外醫療保險支付方式的啟示[J].卷宗，2019（26）：398.

[4]閆桂賢.簡述醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].財經界，2020（10）：102.

[5]李自煒.風險分擔、激勵和醫療保險支付方式改革[J].東北財經大學學報，2019（5）：60-66.

[6]李忠錦.醫療保險支付方式改革對醫療費用和醫療負擔影響的研究——基于雙重差分模型[J].中國衛生產業，2019，16（29）：107-109，112.

[7]李樂樂.健康中國戰略下我國基本醫療保險支付方式改革政策評估[J].寧夏社會科學，2019（5）：125-134.

[8]徐碩.山東省醫療保險研究會舉辦研討會 交流探討醫保支付方式改革[J].中國醫療保險，2019（8）：前插3.

[9]趙云.整合后醫療保險購買醫療服務機制研究[J].中國醫院，2019，23（11）：61-64.

[10]楊菲.醫保支付方式改革背景下的醫院財務管理[J].財經界：學術版，2020（4）.

[11]韓梅.醫療保險支付方式的經濟分析[J].經營者，2019，33（4）：137.

[12]朱梓榮，張伶俐，顏建周， 等.美國Medicare支付方式改革歷程和驅動因素及對我國的啟示[J].中國藥房，2020，31（5）：545-549.

作者簡介：楊 洋（1979—），女，漢族，遼寧凌海人，分中心副主任，副高級經濟師，本科學歷，主要從事經濟法律研究。