鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中不同鼻腔黏膜瓣處理方法治療慢性淚囊炎的臨床效果研究

朱林 肖樹森 陳寶相

（安徽省阜南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 阜南236300）

慢性淚囊炎是常見的眼科疾病，多繼發(fā)于慢性結膜炎性反應或鼻淚管狹窄，患者可出現溢淚、溢膿以及局部紅腫、糜爛等臨床癥狀的反復發(fā)生，嚴重者甚至引發(fā)角膜炎及角膜潰瘍[1]。手術是治療慢性淚囊炎的主要方法，而鼻內鏡技術具備視野清晰、損傷小、不造成皮膚瘢痕及術后恢復快等優(yōu)勢，目前已在手術治療慢性淚囊炎中廣泛應用[2～3]。但對于部分合并小淚囊的患者，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術操作難度較大，治愈率也相對較低，術后創(chuàng)面瘢痕組織增生等因素導致吻合口再閉鎖可導致手術失敗。如何提高慢性淚囊炎手術成功率仍是目前鼻內鏡外科技術領域關注的重點。本研究對接受鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療的慢性淚囊炎患者采用改良鼻腔黏膜瓣處理方法，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月～2019 年8 月安徽省阜南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的接受鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療的68 例慢性淚囊炎患者為研究對象，根據不同鼻腔黏膜瓣處理方法分為對照組30 例和研究組38 例。對照組年齡34～71歲，平均年齡（41.9±7.5）歲；男 5 例，女 25 例；病程9 個月 ～5 年，平均病程（3.9±1.3）年；伴有淚囊漏 4例，合并鼻息肉/ 慢性鼻竇炎4 例。研究組年齡32～75 歲，平均年齡（42.4±7.8 歲）；男 6 例，女 32例；病程 7 個月 ～6 年，平均病程（4.3±1.2）年；伴有淚囊漏3 例，合并鼻息肉/慢性鼻竇炎5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用1%利多卡因與0.1%腎上腺素進行眼眶內滑車上神經、鼻內篩前神經阻滯麻醉及鼻腔鼻丘處黏膜浸潤麻醉。通過鼻內鏡下輔助鼻腔外側壁投影確定淚囊位置。對照組采用鼻腔黏膜瓣處理方法。切開鼻腔黏膜后將黏膜瓣往后推移，暴露淚骨，保存黏膜瓣。采用咬骨鉗作5 mm×8 mm 大小骨窗，暴露淚囊內側壁，探針頂壓淚囊后沿骨窗邊緣行內側壁垂直切開，采用顯微剪橫剪淚囊瓣上下緣，切開后的淚囊瓣向鼻腔方向翻轉后與鉤突處鼻黏膜吻合。完成后將原鼻黏膜瓣復位對面骨面，于創(chuàng)面涂抹少量妥布霉素地塞米松眼膏，采用膨脹海綿填塞固定吻合口，鼻腔填塞油紗條后結束手術。研究組采用“Y”型改良鼻黏膜瓣處理方法。淚囊開放方法同對照組，保留鼻腔黏膜瓣，依據內壁黏膜瓣淚囊大小進行淚囊壁切開，淚囊黏膜瓣鋪平后進行淚囊前后創(chuàng)面充分覆蓋；根據殘留骨創(chuàng)面從前之后行鼻腔黏膜瓣切開，得到“Y”形黏膜瓣，覆蓋淚囊上方的鼻腔裸露骨面、殘留骨創(chuàng)面覆蓋，采用止血海綿進行淚囊窩內填，保持黏膜瓣不移位。兩組患者術后均常規(guī)使用典必殊滴眼液點眼，抗生素及止血藥全身應用持續(xù)3 d，術后第3 天取出鼻腔填塞物，加用布地奈德鼻噴劑噴鼻（每天1 次），呋麻滴鼻液滴鼻（每天2 次），連續(xù)1 個月后停藥。術后1 個月內每周進行1 次淚道沖洗，1 個月后每月進行1 次淚道沖洗，直至術后3 個月結束。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者手術時間。（2）術后6 個月，評價兩組患者手術效果。治愈：內鏡下可見淚囊造口形成，患者癥狀消退，淚道沖洗無阻礙；好轉：內鏡下可見造口與上皮化，溢膿流淚等癥狀顯著好轉，淚道在大力沖洗下可通暢；無效：未能達到治愈、好轉的標準?？傆行?（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 軟件進行數據分析。定量資料采用（）進行描述，采用t檢驗；分類資料采用率進行描述，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較 研究組與對照組手術時間分別為（42.9±6.3）min、（39.8±7.1）min，組間比較無統(tǒng)計學差異（t=1.894，P=0.063）。

2.2 兩組手術效果比較 研究組手術總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果比較

3 討論

慢性淚囊炎為眼科常見病、多發(fā)病，經典淚囊鼻腔吻合術為早年間的首選方案，手術成功率較高，但可造成明顯的淚囊區(qū)瘢痕，對患者外觀產生影響，在女性患者中接受度較低，且術后患者炎癥反應及鼻腔黏膜水腫嚴重，需較長的康復時間。鼻眼相關外科技術研究與發(fā)展促使鼻內鏡外科技術有效解決了上述問題，鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術成為近年來治療慢性淚囊炎的優(yōu)先選擇[4]，臨床效果得到了廣泛認可，并發(fā)展出鼻腔淚囊造口、置管法、鼻黏膜瓣、淚囊瓣銀夾鉗夾法等多種技術方法。無論何種術式，手術的主要目的均為吻合淚囊黏膜和鼻黏膜，重建引流通道，進而恢復淚道淚液排出功能。淚囊大小與手術成功率關系密切。研究顯示，正常淚囊容積為20 mm3，矢狀徑與水平徑分別為 4～8 mm、2～3 mm[5]。淚囊大小正常患者制作大骨窗可實現更好的術中暴露，方便術者制作更大的淚囊瓣，降低術后閉塞風險；但小淚囊患者即便術中擴大骨窗也無法得到更大的淚囊開口，且術后受黏膜瓣的增生、牽拉愈合等因素的影響，再次閉塞的風險仍然較高[6～7]?？傮w而言，大骨窗對吻合口的形成并無實際意義，甚至可能導致更多的黏膜肉芽組織增生，提升術后吻合口閉塞的發(fā)生率。因此本研究中采用的骨窗大小均為5 mm ×8 mm 骨窗，較好地契合了手術需求[8～10]。

無論何種手術方案，預防吻合口再次閉鎖均為保障手術效果的關鍵。術中暴露骨質創(chuàng)面、黏膜缺失、異物刺激等因素均可導致術后黏膜瘢痕組織增生和炎性肉芽組織生長，引發(fā)吻合口狹窄和閉鎖，給予“Y”鼻腔黏膜瓣可減少骨創(chuàng)面的面積與瘢痕形成。在常規(guī)的內鏡手術中淚囊黏膜與鼻腔黏膜進行吻合，僅對其中一個側面夾閉，其他骨面被裸露在外，術后創(chuàng)口愈合時易形成炎性肉芽組織生長和瘢痕組織增生，導致手術效果不佳。本研究針對上述問題進行了改良，給予研究組患者“Y”形鼻黏膜瓣處理，將鼻腔黏膜瓣的蒂部置于后方，淚囊開放后依據實際特征進行創(chuàng)面覆蓋，切開鼻腔黏膜瓣后將上瓣覆蓋在淚囊上方裸露骨質表面，可減少骨面瘢痕，而淚囊后壁淚囊瓣的覆蓋可預防其對吻合口的阻塞，利于吻合口的形成，減少狹窄、再閉鎖的發(fā)生，利于吻合口的開放。本研究結果顯示，研究組手術總有效率高于對照組，兩組手術時間比較無顯著性差異，提示改良“Y”鼻腔黏膜瓣處理技術可有效提升鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合手術成功率，且并未增加手術時間。改良“Y”黏膜瓣處理的主要優(yōu)勢包括兩個方面：（1）利于一期愈合，可減少鼻腔裸露骨質表面炎性肉芽組織及瘢痕組織的形成，降低術后狹窄及再閉鎖的發(fā)生率；（2）術后無需在吻合口位置放置特殊材料，可減少異物刺激導致的炎性肉芽生長與手術創(chuàng)面感染，提高手術成功率。綜上所述，改良“Y”鼻腔黏膜瓣處理技術可提高鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術成功率，具備較高的應用價值。