雷珠單抗聯合激光治療增生型糖尿病視網膜病變的效果

劉志濤 劉剛

（河南省直第三人民醫院眼科 鄭州450052）

增生型糖尿病視網膜病變（Proliferative Diabetic Retinopathy,PDR）是糖尿病進展至后期常見的微血管并發癥，也是主要致盲性眼病。隨著我國糖尿病患病率不斷增加，病程延長，PDR 患病率不斷增加[1]。全視網膜激光光凝是治療PDR 主要手段，能夠延緩病情進展，緩解視力下降，促使新生血管萎縮。但全視網膜激光光凝單一治療并不能解決所有問題，而是需要聯合多種方法，以提升PDR 治療效果。血管內皮生長因子（VEGF）是造成新生血管形成的始動因子，是促使患者纖維血管膜增長，引起玻璃體積血的主要原因[2]。我院采用雷珠單抗聯合激光治療增生型糖尿病視網膜病變患者，取得了良好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年12 月～2019 年1 月收治的PDR 患者80 例為研究對象，按隨機對照原則分為對照組及觀察組。對照組40 例（62 只眼），男 24 例（36 只眼），女 16 例（26 只眼）；年齡38～66 歲，平均（51.72±5.16）歲；糖尿病病程 5～17年，平均（10.61±1.46）年；Ⅲ期 18 只眼，Ⅳ期 26 只眼，Ⅴ期 18 只眼。觀察組 40 例（62 只眼），男 23 例（34 只眼），女 17 例（28 只眼）；年齡 38～65 歲，平均（52.05±5.21） 歲；糖尿病病程 5～17 年，平均（11.03±1.45）年；Ⅲ期 15 只眼，Ⅳ期 25 只眼，Ⅴ期22 只眼。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入、排除及剔除標準 納入標準：（1）結合臨床表現、實驗室指標及影像學檢查結果，符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[3]中糖尿病診斷標準，符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014 年）》[4]中 PDR 診斷標準；（2）無眼部疾病史，無青光眼、葡萄膜炎等；（3）能堅持定期隨訪；（4）對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）屈光間質渾濁、眼周炎性病變者；（2）合并其他眼部疾病者；（3）伴嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；（4）合并惡性腫瘤患者。剔除標準：（1）中途退出研究者；（2）研究期間死亡者。

1.3 治療方法 對照組行全視網膜激光光凝治療，術前使用復方托吡卡胺滴眼液（國藥準字J20110007）散瞳，4 g/L 奧布卡因滴眼液（國藥準字J20100128）表面麻醉。于角膜安裝廣角眼底接觸鏡，選用532 型激光治療儀，激光光斑為200～500 μm，曝光時間為 0.1～0.3 s，曝光強度 2～3 級光斑，激光能120～300 mW，兩相鄰光斑間距為一個光斑，于血管弓外至4 個象限周邊區行播散性光凝，呈黃色波長或綠色波長，光凝點數 400～700 個，分 2 次治療，與下次治療間隔時間為7 d。術后遵醫囑使用普拉洛芬滴眼液（國藥準字H20133099）常規滴眼。觀察組行全視網膜激光光凝聯合雷珠單抗治療，雷珠單抗治療前3 d 以左氧氟沙星滴眼液（國藥準字H20020327）滴眼，每天 4 次；于激光光凝 3～7 d 前，于顳上角膜緣后3.5 mm 進針，取雷珠單抗注射液（注冊證號S20140003）0.5 mg 注射于玻璃體腔，出針后棉簽壓迫2～3 min，包扎術眼，密切監測眼壓，術后3 d 繼續使用左氧氟沙星滴眼液滴眼。激光光凝術及術后用藥同對照組。兩組術后隨訪6 個月，定期復查眼底彩照、熒光血管造影及光學相干斷層掃描（OCT）。

1.4 觀察指標 （1）統計兩組術前、術后4 周、術后6 個月最佳矯正視力、黃斑中心厚度；（2）比較兩組激光能量及光斑數；（3）統計兩組術后6 個月內青光眼、視網膜脫落、再出血、再增殖及高眼壓等并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量數據用（）表示，采用t檢驗，等級數據采用F檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后最佳矯正視力比較 兩組術前最佳矯正視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后最佳矯正視力較術前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后最佳矯正視力比較（）

表1 兩組手術前后最佳矯正視力比較（）

組別 n 術前 術后4 周 術后6 個月 F P觀察組對照組62 62 85.580 26.604 0.000 0.000 t P 0.27±0.15 0.26±0.18 0.336 0.737 0.49±0.12 0.40±0.16 3.543 0.001 0.70±0.14 0.56±0.15 5.373 0.000

2.2 兩組手術前后黃斑中心厚度比較 兩組術前黃斑中心厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后黃斑中心厚度較術前下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后黃斑中心厚度比較（μm，）

表2 兩組手術前后黃斑中心厚度比較（μm，）

組別 n 術前 術后4 周 術后6 個月 F P觀察組對照組62 62 694.437 910.595 0.000 0.000 t P 490.54±154.02 486.79±156.71 0.134 0.447 352.78±124.36 427.96±128.75 3.307 0.001 251.63±134.85 369.72±125.43 5.049 0.000

2.3 兩組激光治療參數比較 觀察組激光能量、光斑數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組激光治療參數比較（）

表3 兩組激光治療參數比較（）

組別 n 激光能量（mW） 光斑數（個）觀察組對照組62 62 t P 345.87±34.28 458.76±35.26 18.104 0.000 1 785.69±124.36 2 489.91±135.49 30.151 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較 兩組術后未發生青光眼、視網膜脫落等并發癥。觀察組發生1 只眼再出血，1 只眼高眼壓，并發癥發生率3.23%；對照組發生2 只眼再出血，1 只眼再增殖，2 只眼高眼壓，并發癥發生率8.06%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.134，P=0.715）。

3 討論

PDR 是糖尿病高危并發癥，嚴重者甚至喪失視力。激光光凝是治療PDR 常用方法，但30%以上患者因新生血管形成而致疾病復發[5]。激光光凝治療PDR 時，激光凝固效應使視網膜缺血區形成瘢痕組織，降低視網膜耗氧量，新生血管因缺氧而逐漸消退，促使視網膜下液不斷吸收，減少病變血管滲漏[6]。但單純激光治療因視網膜水腫增厚，會相應增加激光功率，影響黃斑恢復，而且全視網膜激光光凝治療后視網膜長期處于缺血狀態，加重視網膜大分支血管等處血流供應，加強了新生血管誘導因子的生成，難以消除新生血管，即有可能誘發再出血及復發。

雷珠單抗是血管生長抑制單抗，相對分子量小，容易透過視網膜，生物利用度高。玻璃體腔注射雷珠單抗能相應萎縮已發生的新生血管，減輕黃斑水腫，提高激光光凝治療效果。本研究中，觀察組術后4周、6 個月最佳矯正視力高于對照組（P＜0.05）。觀察組術后4 周、6 個月黃斑中心厚度低于對照組（P＜0.05）。表明激光光凝治療PDR 時，聯合玻璃體腔注射雷珠單抗能夠改善患者視力，降低黃斑水腫，這與陳圣文等[7]的研究結果相一致。分析原因為玻璃體腔注射雷珠單抗能拮抗血管內皮生長因子，促使其水平下降，相應緩解黃斑水腫，改善視網膜血管功能。觀察組激光能量、光斑數均低于對照組（P＜0.05），分析原因是玻璃體腔注射雷珠單抗，在激光光凝前減輕黃斑水腫，使新生血管消退，使視網膜呈“干燥”狀態，便于激光光凝治療，降低激光能量，提高光斑恢復效果。另外激光光凝治療前新生血管萎縮，能相應減少術后再出血率。玻璃體腔注射雷珠單抗也未增加術后并發癥，安全性高。綜上所述，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯合全視網膜激光光凝治療增生型糖尿病視網膜病變效果明顯，可較好改善患者視力，減輕黃斑水腫，同時增加激光治療簡單度，安全性好。