輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療小于2 cm 上尿路結石的療效觀察

孫道明 楊培林 金學進 孟德順 謝文俊

（安徽省池州市中醫醫院泌尿外科 池州247100）

腎結石是泌尿外科最為常見的疾病，發病率男性高于女性，以上尿路結石最為常見，約占65%[1]。腎結石可導致患者出現尿路堵塞、腎區絞痛及腎積水等癥狀，嚴重者可導致腎衰竭，影響患者生命質量。手術是腎結石治療的主要方法，其中開放性手術由于創傷較大，已不再是腎結石治療的首選[2]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（FURS）在上尿路結石中得到廣泛的應用[3]，目前多采用二期治療方式，但提前留置輸尿管支架管可導致血尿、腰部不適等不良反應，使治療安全性及患者配合度降低。近年一期FURS在治療效果上得到了初步肯定，可保障結石清除率，并減少二期治療相關并發癥的發生。本研究旨在探討一期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在＜2 cm 上尿路結石的應用效果及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2019 年8 月我院收治的75 例＜2 cm 上尿路結石患者為研究對象，采用隨機數字法分為研究組39 例與對照組36例。研究組男 24 例，女 15 例；年齡 23～71 歲，平均年齡（48.5±7.2）歲；結石平均直徑（1.42±0.41）cm；結石位置：輸尿管上段結石10 例，腎結石18 例，輸尿管合并腎結石11 例。對照組男22 例，女14 例；年齡 27～70 歲，平均年齡（47.5±7.4）歲；結石平均直徑（1.36±0.44）cm；結石位置：輸尿管上段結石13 例，腎結石15 例，輸尿管合并腎結石8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經CT 平掃（NCCT）確診，且為單側腎、輸尿管上段結石；結石最長徑≤2 cm；患者臨床、影像及實驗室資料檢測完善。排除標準：嚴重輸尿管狹窄；術前尿白細胞計數＞500/μl；術前尿細菌培養陽性。

1.2 治療方法 手術治療均由同一組醫護人員在全麻下完成，術前完善血尿常規、肝腎功、電解質、胸片及心電圖等常規檢查。研究組采用FURS：檢查輸尿管及膀胱開口，插入斑馬導絲，檢查輸尿管情況，置入F12/14 或F10/12 輸尿管軟鏡鞘至腎盂輸尿管連接處；更換F8.5 輸尿管軟鏡，觀察腎盂與腎盞情況，鎖定目標后置入200 μm 鈥激光光纖；采用鈥激光將結石碎至＜4 mm 大小。術中進行低流量灌注持續沖洗，完成后采用套石籃取出較大的結石，放置F5 輸尿管支架管與F16 導尿管；術后24 h 內拔出導尿管，術后1 個月復查尿路平片復查并拔除雙J管。對照組采用經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）：患者先取截石位，經膀胱鏡輸尿管留置5～6F 輸尿管導管，膀胱內行16F 導尿管留置；改體位為俯臥位，墊高腹部，經輸尿管導管或導尿管注入無菌生理鹽水充盈集合系統，B 超輔助定位進行目標盞并置入導絲，在導絲引導下逐步擴張穿刺通道至16F，置入16F Pee1-away 至腎盞，采用 600 μm 光纖進行碎石，后水流沖擊碎石；完成后患側輸尿管留置F7 號雙J 管，留置14F 腎造瘺管。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術情況及住院時間包括術中出血量、碎石時間、住院時間及術后1 d 血紅蛋白下降水平。（2）比較兩組清石成功率。結石直徑＜4 mm，少許粉末狀結石，且無尿路感染或其他相關癥狀判定清石成功[4]。患者術后1 個月復查腹平片（KUB）判定為殘留臨床無意義結石、無結石殘留則判定為清石成功。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括術后感染、尿路刺激征、腰腹不適。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS22.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。檢驗參考值α=0.05。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及住院時間比較 研究組碎石時間顯著長于對照組，但術中出血量及術后1 d 血紅蛋白降低水平較對照組低，術后住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況及住院時間比較（）

表1 兩組手術情況及住院時間比較（）

住院時間（d）對照組研究組組別 n 碎石時間（min）術中出血量（ml）血紅蛋白降低（g/L）36 39 t P 51.3±14.6 60.2±11.5 2.944 0.004 62.8±20.4 28.4±11.6 8.877＜0.001 6.4±3.1 4.1±1.7 4.964＜0.001 5.0±1.6 3.3±1.4 4.879＜0.001

2.2 兩組清石成功及并發癥發生情況比較 研究組清石成功率為92.3%，高于對照組的86.1%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后并發癥總發生率為7.7%，低于對照的25.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組清石成功及并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

泌尿系統結石治療的關鍵在于解除梗阻、清除結石，保護腎功能并避免并發癥的發生。隨著微創技術及器械的快速發展，腎結石手術治療方案得到大幅度改良，常用手術方案包括PCNL、FURS 及體外沖擊波碎石（ESWL）。目前研究顯示，在≤2 cm 的上尿路結石中FURS 可達到PCNL 相近的清石率，顯著高于ESWL，二次手術需求相對較少[5～6]。FURS所致的手術創傷也相對更輕，因此FURS 在≤2 cm上尿路結石體現出較高的應用價值。

分期治療方案目前仍然是泌尿外科在上尿路結石臨床治療的主要方案，需先留置輸尿管支架，擴張后返回醫院進行碎石，其中二期FURS 在≤2 cm 上尿路結石有效性得到廣泛肯定[7～8]。但二期手術治療增加了并發癥發生與計劃外治療需求，不符合微創醫學理念[9]。近年泌尿系統結石治療技術及設備發展成熟，一期輸尿管軟鏡碎石術已在部分單位得到開展。歐洲泌尿外科學會指南提出術前不進行輸尿管支架管常規留置是可行的，但一期輸尿管軟鏡碎石術在國內開展還相對局限。胡豪等[10]的回顧性研究顯示，在≤2 cm 上尿路結石治療中，一期手術與二期手術在手術時間、軟鏡鞘置入成功率、碎石成功率、術后住院時間及術后1 個月清石率比較均不存在統計學差異，但一期手術治療并發癥總發生率顯著降低，同時可減少住院次數，降低住院治療費用。吳愛斌等[2]回顧性研究顯示，無論是≤2 cm 還是＞2 cm 的尿路結石，FURS 與 PCNL 清石率相近，且FURS 術中出血量及術后住院時間顯著較低，可在保障手術效果的同時降低手術創傷。本研究結果顯示，盡管一期FURS 碎石時間較長，但顯著降低了術中出血量及術后住院時間，清石成功率略高于對照組的PCNL，且并發癥的發生率也相對較低，提示其在＜2 cm 上尿路結石中具備較好治療效果，且具備更高的安全性。綜上所述，一期FURS 在＜2 cm 上尿路結石中的治療中具備較高的有效性與安全性，可作為其臨床治療的備選方案之一。