后穩定型假體TKA 術對膝關節骨性關節炎患者膝關節功能的影響

張炯 李衛斌

（1 河南省杞縣中醫院骨科 杞縣475200；2 西藏民族大學附屬醫院 陜西咸陽712082）

膝關節骨性關節炎（KOA）是一種以退行性病理改變為基礎的關節疾病，是中老年人群常見關節疾患，臨床主要表現為膝關節腫痛、腫脹、積液等，甚至還可造成膝關節畸形，嚴重影響患者日常活動能力及生活質量[1]。全膝關節置換術（TKA）治療膝關節骨性關節炎的臨床效果已被公認，其能夠減輕膝關節腫脹、疼痛、僵硬等癥狀，糾正關節畸形，是臨床治療KOA 的有效方案[2]。然而針對后交叉韌帶的保留與否衍生出后交叉韌帶保留型（PS）假體和后穩定型（PCR）假體兩種假體類型，本研究對KOA 患者分別使用PS 假體和PCR 假體實施TKA 手術治療，旨在觀察兩種假體類型TKA 手術治療KOA 的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月～2019 年3 月收治的85 例膝關節骨性關節炎患者臨床資料，依據手術方式不同分為PS 組43 例和PCR 組42例。PCR 組男 19 例，女 23 例；年齡 55～70 歲，平均（61.59±3.14）歲；病程 3～9 年，平均（6.75±0.91）年。PS 組男 17 例，女 26 例；年齡 51～73 歲，平均（62.04±2.68）歲；病程 4～10 歲，平均（6.83±0.55）年。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：均經X 線、CT 等影像學檢查結合膝關節疼痛、僵直等癥狀，確診膝關節骨性關節炎[3]；符合全膝關節置換術手術指征；經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。排除標準：既往有膝關節手術史；存在手術禁忌證及其他原因導致不能耐受手術。

1.2 手術方法 行全身麻醉、氣管插管，在大腿根部采用止血帶包扎，對手術部位常規消毒。在患膝關節前內側作切口，采用吸引器將關節積液吸盡，充分暴露視野，然后將髕骨由里向外輕柔翻轉，去除周圍骨贅，切去髕下脂肪墊、部分滑膜及半月板和前交叉韌帶。其中PS 組一并將后交叉韌帶去除，PCR 組則保留后交叉韌帶，采用股骨髓腔內定位法對股骨遠端截骨進行處理，脛骨髓腔外定位法處理脛骨平臺的截骨，擺鋸進行脛骨截骨，完成截骨后，仔細測量患肢膝關節軸線，調整膝關節屈曲張力，確保患膝軟組織的平衡，清掃骨質碎片，選取合適假體，借助骨水泥穩定股骨假體和脛骨假體，最后處理髕股周圍軟組織，恢復髕骨位置，生理鹽水反復沖洗關節腔，負壓引流，逐層縫合組織，術畢。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間。（2）術后隨訪3 個月，比較兩組術前及術后疼痛評分 [采用視覺模擬評分法（VAS）評估]、美國膝關節協會（KSS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）、膝關節活動度（ROM）。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS21.0 統計學軟件分析，計數資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t檢驗。P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 PS 組手術時間、術中出血量低于PCR 組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）PCR 組PS 組42 43 tP 96.89±13.42 90.40±11.36 2.408 0.009 198.75±25.68 180.05±17.41 3.937 0.000 15.11±2.04 14.85±2.38 0.540 0.295

2.2 兩組膝關節功能評分比較 術后3 個月，PS組疼痛評分、WOMAC 評分均低于 PCR 組，KSS 評 分及 ROM 高于 PCR 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組膝關節功能評分比較（）

表2 兩組膝關節功能評分比較（）

注：術前，與組內比較，*P＜0.05：術后 3 個月，與 PCR 組比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 疼痛評分（分） KSS 評分（分） WOMAC 評分（分） ROM（°）PCR 組PS 組42 43術前術后3 個月術前術后3 個月6.91±0.84 3.43±0.41*7.12±0.60 2.02±0.28*#53.46±5.34 71.39±7.85*53.81±5.02 90.46±9.59*#85.76±8.63 65.74±5.11*86.03±8.37 42.36±3.05*#108.95±17.66 118.45±20.81*110.06±16.62 135.87±24.88*#

3 討論

膝關節骨性關節炎是中老年人群常見關節退變性疾患，病變常累及關節囊、滑膜、骨質等膝關節周圍軟組織，致使膝關節發生腫脹、疼痛、僵直等癥狀，傳統對于膝關節骨性關節炎的治療主要有藥物、非藥物及手術治療等方案，藥物及非藥物治療主要針對輕中度KOA[4]。而對于中重度KOA 則需要進行手術治療，其中又以TKA 最為多見。TKA 自20 世紀50 年代被提出以來，在KOA 的治療中取得較為滿意的效果，但是對于假體設計存在著不少爭議，如是否需要保留后交叉韌帶，為此衍生出PS 假體和PCR 假體兩種類型[5]，本研究對KOA 患者分別采用PS 假體及PCR 假體實施TKA 治療，旨在觀察比較兩種類型假體TKA 治療KOA 的效果。

本研究結果顯示，PS 組手術時間、術中出血量均低于 PCR 組，PS 組疼痛評分、WOMAC 評分均低于 PCR 組，KSS 評分及 ROM 高于 PCR 組，表明后穩定型假體TKA 術其在手術時間、術中出血量等方面優于PCR 組，更利于膝關節功能恢復，更能改善膝關節活動度。后交叉韌帶是構成膝關節的組織之一，是膝關節最為粗大的韌帶，其作用在于防止脛骨過度后移，感受膝關節的運動及位置。PCR 假體主要通過保留后交叉韌帶，從而使屈曲時的膝關節脛股接觸點后移形成股骨髁后滾，防止脛骨平臺后部與股骨髁的撞擊，進而增加膝關節活動度。同時后交叉韌帶還能對抗膝關節主要承受的向后的剪力，避免剪力直接作用于固定界面，最大程度維持膝關節穩定性[6]。然而采用PCR 假體實施TKA 操作較為困難，即使經驗豐富的醫師也難以徹底松解攣縮的后交叉韌帶平衡。另外中重度KOA 其后交叉韌帶組織結構已然受到破壞而不正常，若仍然采用這些結構遭受破壞的后交叉韌帶進行TKA 則勢必會增加手術風險[7]。相關研究表明，采用PCR 實施TKA 后，后交叉韌帶的斷裂和屈膝間隙不平衡可導致癥狀性屈膝位不穩[8]。而PS 假體TKA 手術通過采用“立柱-橫栓”的結構替代PCR 部分功能而達到后滾機制，改善膝關節屈曲功能的同時還能確保后方穩定，還可充分松解膝關節周圍軟組織，能夠良好地保持屈伸間隙平衡。另外術中通過充分松解軟組織能減少襯墊的磨損，延長PS 假體的壽命，且其操作更為簡單，手術用時較短，疼痛較輕，能夠更好地恢復膝關節功能，改善膝關節活動度[9]。綜上所述，后穩定型TKA 術其對KOA 患者創傷較小，能減輕患者疼痛程度，改善患者膝關節功能及活動度，值得推薦。