專“吃”保費的美國醫療腐敗

孟慶莉

美 國醫生收入高，美國醫療行業里各個環節的花費也比其他國家貴。一部分原因是美國醫學院學費高昂，大部分醫生一畢業有很多銀行貸款要還，必須要高工資才能還貸款。醫生的高工資當然是從病人的診費里出，所以美國看病的診費比別的國家高。美國的藥也貴，因為美國市場監管更嚴格，程序更復雜。藥品一旦有問題，制藥公司因法律責任要賠付的金額大，所以制藥公司需要分攤法律成本。美國也是藥品研發的主要基地，大量研發成本也被分攤在藥價之中。但這些都不是美國醫療領域的不正之風所在，我們現在來看一下美國醫療領域的“潛規則”、不正之風以及腐敗問題。

醫療欺詐，盯上保險這塊“肥肉”

美國醫務工作人員欺詐案例自1979年到1986年間增加了234%。根據美國聯邦貿易委員會始于2006年的《消費者監督年度報告》統計顯示，自2006年開始美國民眾每年對于發生在醫療系統領域的消費者投訴案件逐年增加，每年在各類消費投訴案件中總體排名在前8 到前14之間。從2006年（7467件）到2010年（21710件）間增加兩倍，之后逐年增加。根據美國聯邦貿易委員會2020年1月份最新發布的《消費者監督年度報告》的統計顯示， 2019年，醫療系統領域的消費者投訴事件數量為59360件，是13年前（2006年）的8倍，與2006年占整體消費者投訴案件的比例為1%相比，2019年的占比是1.85%，總體排名前11。

美國很少有專門研究醫生腐敗問題的。醫生的職業十分高尚，醫生要把病人的利益放在第一位。那么美國那些被投訴的醫生是如何變相把病人當做搖錢樹的呢？雖然美國的醫生不從病人那里接受賄賂，但這并不意味著美國醫療行業不存在這些問題。只是他們的做法更加隱蔽，一般不為人所察或很難被一般人發現。那些被投訴的只是冰山一角，因為還有許多是消費者或者病人很難發現的。也就是說，美國的醫療領域有著其特有的腐敗方式，其主要表現方式為醫療欺詐。

比如，美國醫生最為常見的欺詐行為主要發生在國家醫療保險項目中。美國國家醫療保險包括兩部分：醫療照顧保險項目和醫療補助保險項目。這些公共醫療保險項目是美國政府于1965年7月30日開始實施的聯邦項目。醫療照顧保險是為65歲以上的納稅人提供的醫療保險項目。醫療補助保險是為美國低收入人群提供的醫療保險項目。醫療保險在美國是最大的產業系統，2018年的美國醫療保險總費用為25906億美元。醫療保險在美國既有非贏利性質的由聯邦政府出資的國家醫療保險，也有贏利性質的商業醫療保險。2018年，美國公共醫療保險項目總費用為13476億美元（醫療照顧保險項目7502億美元，醫療補助保險項目5974億美元），商業醫療保險總費用為12430億美元。

根據美國政府問責局2018年的數據和國家反醫療服務領域欺詐協會2012年的統計估算，由于發生在醫療領域的欺詐行為，美國聯邦政府每年在公共醫療保險項目（醫療照顧保險和醫療補助保險項目）上的損失超過650億美元。按照保守估算，美國每年由于醫療服務領域行業腐敗所造成的損失占總醫療服務領域總花費的10% （包括贏利性質的商業醫療保險數據）。這些貪腐成本都間接地轉嫁到了納稅人身上。

多報111天服務時長，心理醫生被監禁

美國的醫療領域腐敗主要體現在如醫生以及藥劑師的欺詐行為，過度醫療，醫療事故，醫療器械，藥劑師濫用毒品，有些不得不去戒毒所等。這里主要說一下美國醫生的欺詐行為，大體包括以下幾種方式。

“幻影治療”：在美國看病是這樣的，先看病，然后醫生會將賬單寄給保險公司和病人，各付其賬。有許多項目病人不需要付費，即有些項目是保險全部報銷的。有些醫生便利用這一點，沒看的病也算作看了，然后將醫療賬單寄給公共醫療保險，有的也寄給商業醫療保險。

“自動升艙”：給病人做的檢查是便宜的，寄給保險公司的賬單顯示的檢查是價格昂貴的。

“過度醫療”：給病人作各種檢查，有許多是不必要的，但是一股腦單子全給開了。還有就是有些手術是可做可不做的，但最后還是做了。

“篡改病歷”：有些醫生將病人的病歷修改，為的是多從保險公司多賺取利益。

“打乒乓”：有些家庭醫生會將病人推薦到不同的診所，有時一個病人會被推薦來推薦去，都是他們那個圈子里的，他們“互相幫助”，這樣的推薦不是白推薦的，里面會有回扣。

一般人拿到賬單后基本不會仔細看，因為有許多是保險公司支付了，個人支付的很少，尤其是那些工作單位提供很好的保險待遇的，個人需要支付的非常少。還有公共醫療保險，幾乎不用個人掏腰包。美國醫生對誰的保險好，哪些是公費醫療保險等情況，都搞得很清楚。

有一個例子很可笑。田納西州的一個診所的心理醫生被判18個月的監禁，并處以7.7萬美元的罰金，終身吊銷醫生行醫執照。他當時在為一些養老院的老人和康復中心的病人提供心理咨詢服務。按照記錄，他實際上只有28天去過那些地方，心理醫生是按小時收費的，醫療賬單上卻標明，他總共提供了139天的心理咨詢服務，按照賬單上的小時數，他要每天工作24個小時以上。這些心理咨詢服務的所有花費都是由公共醫療保險（醫療照顧保險）全包的。

醫療保險費水漲船高，轉嫁給患者

關于美國醫療領域欺詐行為的理論解釋有多種。其中，結構解釋，社會化以及法治因素解釋是比較為學界所認可的。

結構解釋認為美國國家公共醫療保險制度的構架，即醫療照顧保險項目和醫療補助保險項目，是滋生這些醫療領域欺詐行為的根本因素。這些公共醫療保險項目給醫療行業報銷的比率要比非公共醫療保險支付的金額要低得多，并且手續非常繁雜，不如非公共醫療保險快捷，中間環節特別多。為了能夠得到等同于非公共醫療保險支付的金額，美國醫務工作人員往往會采取欺詐手段，從公共醫療保險項目中套取他們認為“該得的”份額。

社會化因素的解釋是指醫學院的學生在他們成為醫務工作者之前所受的教育和培訓，養成了他們的認知觀念，尤其是對美國國家公共醫療保險制度構架的認知觀念，即醫療照顧保險項目和醫療補助保險項目的理解和感知。研究表明，他們對美國國家公共醫療保險的制度結構普遍持不看好的態度。根據早年對144名醫學院在校生的調查，他們普遍認為執法部門應該實行更嚴厲的懲罰措施，但同時也表示必須對美國國家公共醫療保險的制度結構進行徹底的改革。

法治因素的解釋是，長期以來美國對醫療領域欺詐行為的執法力度極為薄弱。上世紀90年代，各個州以及聯邦政府加強了對該領域的執法力度，這一情形有所改觀。如1996年通過的《美國醫療保險操作法》，首次將醫療領域欺詐行為納入為聯邦罪，依照情節，可判10年到終身監禁（比如由于過度醫療或者醫生的與欺詐有關的失職而導致的死亡）。根據2005年的一項研究估計表明，美國每年的過度醫療以及過度手術案例為大約七百五十萬，每年大約有一萬兩千人死于過度手術。

雖然美國醫務工作人員的社會地位相對高尚，但是一旦他們犯有欺詐罪，社會公眾都是零容忍。2018年夏季，美國大法官Jeff Sessions對外宣布了美國有史以來最大的發生在醫療補助保險項目中的腐敗窩案。為此，美國聯邦調查局和美國司法部成立了專門調查小組。調查顯示：超過600名醫務工作者，其中包括165名醫生由于涉及上述各種不同類別的醫療欺詐而被不同程度判刑。美國司法部提供的數據表明，該窩案涉案金額高達20億美元。

保險公司也要從醫療行業中賺取利潤，如果保險公司無法控制住醫療開支，或者對發生在醫療行業的腐敗和欺詐無能為力，漲保費便成了他們的選擇。所以在面臨藥費醫生診療費上漲的時候，保險公司就會提高醫療保險保費，平攤到每個人頭上的保費成本自然是逐年上升。這便以更隱蔽的方式和手段直接或間接轉嫁到病人和納稅人身上。