產后出血的相關因素及預防護理措施研究進展

俞婷

【摘 要】：本文通過對產后出血的定義，分別介紹了產婦因宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙引起的產后出血的因素以及護理預防措施

【關鍵詞】：產后出血;影響因素;預防護理

【中圖分類號】R714.46【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

產后出血是指胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，剖宮產超過1000ml，是產科最常見并發癥，也是發展中國家最常見死亡因素。因此在產科臨床工作中應注重產后出血的預防。有研究顯示，造成產婦產后出血的因素主要包括宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙等。為此，筆者就產后出血出血的相關因素及預防護理措施綜述如下。

1 宮縮乏力

宮縮乏力占了產后出血的70%～90%，是引發產后出血的主要因素[1]。宮縮乏力性產后出血患者大多起病急、病情危重，因此病具有較高子宮切除率、致死率，且部分患者不了解病情、不信任醫護人員，從而將導致其心理出現焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒。而妊高癥、雙胎、巨大兒是宮縮乏力的高危因素。

1.1 相關治療藥物及處理方法 米索前列醇、縮宮素、卡孕栓等均屬于宮縮乏力性產后出血常用治療藥物，但若經對癥治療后仍未獲得尚佳效果則需選用外科手術（如宮腔填塞、結扎動脈、栓塞動脈、切除子宮等）治療此類患者，將對其身心均造成嚴重傷害。

1.2 預防措施 第一產程應密切觀察胎心、宮縮情況，防止產程延長，必要時給予適量鎮靜劑，避免產婦處于衰竭狀態;第二產程正確指導產婦使用腹壓，防止胎兒娩出過快，胎肩娩出后立即肌肉注射縮宮素;第三產程正確處理胎盤娩出征象和測量出血量，不可過早牽拉臍帶或按摩擠壓子宮，胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

2 胎盤因素

胎盤因素主要包括胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤等。

2.1 胎盤早剝是指正常位置的胎盤于妊娠20周后或分娩期，在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，是妊娠中、晚期產前出血的重要原因，是產科的危重癥之一，其發病率高達0.4%～1%，并且高達1/3的圍產兒死亡率和嚴重的母體發病率相關[2]。常見的誘發因素有妊娠期高血壓，高齡妊娠，多次妊娠，宮內感染及胎膜破裂后子宮的突然收縮，雙胎妊娠和羊水過多等。

2.2 胎盤粘連是胎盤滯留中一個類型，在產科中是較嚴重的分娩并發癥，據臨床經驗，一般的產婦在發生胎盤粘連后，產后出血的幾率較大。一旦處理不及時可直接危害產婦的健康和生命，因此，預防胎盤粘連的發生以及發生胎盤粘連時的正確處理至關重要。預防胎盤粘連的有效方法就是需要避免多次進行人工流產及行刮官術，自然流產或藥物流產等相關的清宮術，如果多次刮宮或刮宮過深會更容易損傷子宮內膜及淺表肌層，從而導致一些病菌的感染。預防胎盤粘連的發生還可以采取有效的避孕措施。因為減少流產次數就是預防胎盤粘連最為關鍵的方法。

2.3 胎盤植入是由于子宮蛻膜組織的缺失或缺陷，胎盤絨毛組織從底蛻膜缺失或缺陷處與子宮肌層粘連、侵入、甚至穿透子宮肌層導致的胎盤病理狀態。胎盤植入可造成不可預見的大出血，甚至危及孕婦和胎兒的生命，因此產前正確診斷有利于采取科學的臨床決策，降低孕婦和胎兒的致病率和死亡率。

2.4 前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。其中有剖宮產史的前置胎盤常常因為伴有嚴重的產科出血及不良的母兒預后而被定義為兇險性前置胎盤。因為兇險性前置胎盤的胎盤位置前壁附著以及胎盤植入率的增高，導致產后難治性出血風險大大增加，且兇險性前置胎盤組產后出血≥1000ml的發生率大于40%。

3 軟產道損傷

軟產道損傷是指子宮下段、陰道、會陰發生的裂傷，其中以會陰傷最為常見。

3.1 子宮下段損傷因部位較隱蔽，臨床易忽略。在子宮下段損傷的案例中，有13%的人因嚴重出血行開腹修補成功，有9.4%的人因失血過多或止不住血后出現失血性休克而造成子宮全切以保住性命[3]。所以在臨床護理中對于隱蔽性較強的產后出血應密切觀察，防止因子宮下段出血過多造成子宮全切。

3.2 陰道、會陰損傷不僅可引起產時較多的出血，也可使盆底組織失去正常的支持功能而造成膀胱膨出、直腸膨出、子宮脫垂等疾病。軟產道損傷所致的遠期并發癥是妊娠分娩遠期病率中重要的一部分。因此，重視產婦發生軟產道損傷的高危因素，及時正確地診斷處理和預防軟產道損傷是降低軟產道損傷并發癥、提高圍產保健的重要環節之一[4]。

3.3 軟產道損傷原因：1.宮縮過強，產婦用力過大，胎兒娩出過快，會陰未充分擴張;2.產婦會陰、陰道軟組織異常，主要包括會陰體發育差、組織肥厚、堅硬而缺乏彈性、陳舊性疤痕等局部伸展性差或陰道炎、貧血、妊娠高血壓病使組織脆性增加容易造成裂傷;3.胎兒先露部徑線過大。4.產婦骨盆出口狹窄，5.手術產或接產手法不當、或側切不夠充分、縮宮藥物使用不當及不適當施加腹壓造成會陰過度延展，胎兒娩出急促使軟組織裂傷。

4 凝血障礙

產婦患有血液病、重癥肝炎、羊水栓塞等皆可能引起產婦凝血功能障礙而致產后大出血。

4.1 血液病引起的凝血障礙：先天性或獲得性凝血因子缺乏、血管壁受損、血小板功能不良等一種或多種的凝血環節異常，抗凝物質的缺乏或增多，纖溶系統的過度激活均導致的凝血障礙。

4.2 重癥肝炎引起的凝血障礙：其中乙肝病毒感染合并妊娠是高危妊娠之一，肝功能異常的乙肝病毒感染孕婦與正常孕婦產后出血發生率比較（22.3%vs.3.3%）[5]。

重癥肝炎孕婦產后出血的發生風險增加，肝功能狀況與其產后出血發生密切相關。對于重癥肝炎孕婦應定期監測病情變化，一旦出現肝功能異常，應及時進行護肝及專科治療。重癥肝炎孕婦分娩后應嚴密觀察出血量，以利于早期發現，盡快干預。

4.3 羊水栓塞是起病急、發展迅速、后果嚴重的產科并發癥，發病率為4/10萬～6/10萬，發生于足月妊娠時產婦病死率高達80%[6]。羊水中含有大量的組織因子，進入血液后產生凝血反應，凝血反應致使血小板和凝血因子的大量消耗及繼發纖溶，最終產婦出現消耗性凝血障礙及難以控制的出血;肺血管中出現大量微血栓時，將引起肺栓塞及休克等嚴重并發癥。

5 結語

產后出血是產婦妊娠死亡的重要因素之一。為了防止產后出血：一，要加強產前檢查，對有產后出血、難產、胎兒較大、羊水過多等情況的產婦，均應做好防止產后出血的準備工作;二，產程中識別產后出血高危因素，及時干預處理。避免產程過長，第二產程注意控制抬頭娩出速度，避免產道裂傷、出血。對于產程過長、急產或活躍期至第二產程較快的孕產婦，均應警惕產后出血;三、第三產程的積極干預，主要干預包括，抬頭娩出隨即前肩娩出后，預防性應用宮縮素。胎兒娩出有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出，胎盤娩出后按摩子宮;四，產后兩小時密切觀察子宮收縮情況及出血量。

參考文獻

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