腹腔鏡和結腸鏡雙鏡聯合精準治療結直腸息肉/腫瘤性病變

閻燦 袁文清 熊春波 周學斌

目的：探討腹腔鏡和結腸鏡雙鏡聯合精準治療結直腸息肉/腫瘤性病變的臨床療效。方法：在全麻下，術中輔以結腸鏡進行病灶定位后，完成腹腔鏡手術切除完整病變。結果：15例結直腸息肉/腫瘤性病變，手術效果良好，手術后平均恢復時間7天。半年及1年后2次復查結腸鏡結果未見新生病變。結論：腹腔鏡和結腸鏡雙鏡聯合方法治療結直腸息肉/腫瘤性病變，結合兩者優點，保證病灶切除的準確性和完整性，降低了誤切、漏切、腹腔污染機會，減少了出血量，縮短了手術時間，術后患者恢復快，療效肯定，值得臨床推廣。

關鍵詞：腹腔鏡;結腸鏡;結直腸腫瘤

結直腸息肉/腫瘤性病變是多發病、常見病，常規外科手術創傷大，而微創治療是外科手術的發展方向。我院近3年利用結腸鏡輔導下腹腔鏡下精準切除結直腸息肉/腫瘤性病變，取得滿意效果，現報道于下：

1.資料與方法：

1.1一般資料：我院2018-2020年 共進行腹腔鏡+結腸鏡雙鏡聯合切除結直腸息肉/腫瘤性病變15例，其中男7例（其中2例男性病例，每例有2處病變），女6例，平均年齡56歲。病變位置：升結腸2例，橫結腸4例，乙狀結腸3例 ，降結腸2例，直腸4例。

1.2典型病例：

病例1.葉某，男，63歲，因“間斷大便帶血1年” 于2018年4月14日入院，結腸鏡檢查顯示：直腸見2.5*3.0cm亞蒂息肉，分葉狀，質軟。橫結腸中段見范圍約2.5*2.0cm側向發育型息肉。活檢顯示：直腸絨毛狀管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變，橫結腸管狀腺瘤性息肉。全腹部CT提示：直腸占位性病變，腹腔未見腫大淋巴結。

病例2.李某，男，46歲，因“大便不規律3年” 于2019年10月13日入院，結腸鏡檢查顯示：乙狀結腸見2.0*3.5cm側向發育型息肉，質軟。橫結腸近肝曲見范圍約2.5*2.5cm側向發育型息肉。活檢顯示：乙狀結腸管狀腺瘤性息肉伴高級別上皮內瘤變，橫結腸近肝曲絨毛狀腺瘤性息肉伴高級別上皮內瘤變，腺癌高度可疑。全腹部CT提示：腹腔未見腫大淋巴結。

病例3.陳某，女，51歲。因“大便習性改變2年余” 于2020年8月10日入院。結腸鏡顯示：距肛門約40cm可見一匍匐生長隆起病變，范圍約1.5*2.0cm，質軟。活檢顯示：慢性炎癥伴高級別上皮內瘤變，腺癌高度可疑。全腹部CT提示：腹腔未見腫大淋巴結。

1.3 方法：在全麻下，腹腔鏡手術同時先行結腸鏡檢查，利用結腸鏡的光源系統或者利用活檢鉗在病灶附近向腸腔外頂靠腸壁，同時術者在腹腔鏡下用結扎夾在腸壁外組織定位標記。定位完成后退出結腸鏡，繼續腹腔鏡手術，觀察腹腔情況，確認無腫大淋巴結及腸管漿肌層病變后，切除完整病變。

2.結果：

15例病例，手術效果良好，術后病理：病變范圍：1.5*2.0cm—3.5*3.5cm不等。病變性質：腺瘤性息肉5例，高級別上皮內瘤變6例，早癌4例。手術后平均恢復時間7天。半年及1年后2次復查結腸鏡結果未見新生病變。

3.討論：

結直腸息肉是多發、常見病，且與結直腸癌密切相關[1]，一般認為其過程為炎性息肉→腺瘤性息肉→早癌→進展癌。因此臨床中及其重視結直腸息肉的的治療。對于直徑直徑小于2.0cm帶蒂或亞蒂息肉，可以在結腸鏡下行粘膜切除（EMR）。但對于直徑大于2.0cm的側向發育型（平坦型）息肉或已發生高級別上皮內瘤變的息肉或早癌，EMR恐難完整切除，最好的治療方法是結腸鏡下行粘膜下剝離術（ESD ）或外科可手術切除。粘膜下剝離術雖創傷小，但術者水平及經驗要求高，且容易造成穿孔、出血等并發癥，許多基層醫院難以開展。腹腔鏡下治療結直腸息肉/腫瘤性病變具有創傷小、效果好、術后恢復快等優點，但是結直腸息肉性病變或早癌小且質地軟，采用單一腹腔鏡手術難以精準確定病變部位，手術難以完成[2-3]。

與傳統開腹手術相比，腔鏡技術具有創口小、出血少、恢復快等特點，但易受病變的位置與大小的限制。腹腔鏡手術在胃腸外科中的應用是目前發展的一個主要趨勢，對于結直腸疾病的手術治療尤具優勢。但是在應用腹腔鏡器械進行手術時，缺乏精細的觸覺，特別是對于腸道良性及早期惡性病變，由于胃腸壁外觀多無改變，單純腹腔鏡又缺乏手的觸感，對此類病灶定位困難。因此對于結直腸良性病變以及未侵犯到漿肌層早期惡性病變的定位以及隨之的腸段切除、范圍的確定存在一定的局限性。術中結腸鏡進行病灶定位，可避免盲目操作，減少漏掉病變的機會、縮短手術時間，又可減少對機體的損傷，保障腔鏡手術的順利、精準進行[4-5]。本文典型病例1及典型病例2，都有多部位病變，如無結腸鏡輔助觀察及定位，極易漏診。雙鏡技術是將外科的腹腔鏡技術與內科的內鏡技術巧妙地結合起來，產生1+1>2的效果。“腹腔鏡+內鏡”的雙鏡聯合精準治療是醫學發展的必然。結腸鏡可觀察腸腔有無狹窄、擴張，并對腸道病變進行準確定位、標記，腹腔鏡下可觀察腸管有無漿膜浸潤及程度，有無淋巴結腫大，進而決定手術方式。

我們采取腹腔鏡和結腸鏡雙鏡聯合方法治療結直腸息肉/腫瘤性病變15例，取得良好效果，即保證了病灶切除的準確性和完整性，又無需切開腸壁探查，降低了誤切、漏切、腹腔污染機會，減少了出血量，縮短了手術時間，術后患者恢復快，療效肯定，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]陳春華，邱立華.大腸息肉1884例患者的臨床觀察及惡變特征分析[J].腫瘤防治雜志，2005，12（24）：226-228.

[2]屠惠明，費伯建等.內鏡聯合胸腹腔鏡治療消化道良性腫瘤的初步治應用體會[J].中華消化內鏡雜志，2010，27（7）：365-336.

[3]虞哲科，董米連等.結腸鏡聯合腹腔鏡診治直腸癌合并直結腸息肉的探討[J]. 中華內鏡雜志，2007，13（12）：1293-1296.

[4]趙景林，李曉平等.結腸鏡輔助下腹腔鏡切除結直腫瘤[J].腸嶺南現代臨床外科，2012，8（4）：329-331.

[5]袁艷，王連勝等.腹腔鏡下內鏡定位的作用[J].現代醫藥衛生，2012，12（15）：3593-3594.