PDSA在降低血透患者TCC感染率中的應用

龍思宇 劉冬梅 李 卉

(重慶醫科大學附屬第一醫院腎內科 重慶 400016)

我國成年人慢性腎臟病的患病率為10.8%，總計1.1950億人[1]，約2%慢性腎臟病患者發展為終末期腎病［2］。血液透析是ESRD患者腎臟替代治療的主要手段之一。雖然自體動靜脈內瘺因其并發癥少，遠期通暢率高而成為ESRD患者首選的透析通路，但并不適合因疾病、老化等因素所致血管條件差的患者。對于這類患者，帶隧道帶滌綸套導管（Tunneled cuffed catheter，TCC）就成為其“生命線”。與AVF相比較，TCC相關感染（Catheter Related Infection， CRI）發生較高。國內學者報道，TCC的CRI發生率為0.06～0.92/1000導管日[3][4]。輕者可以通過抗感染治理后繼續使用，重者必須拔除導管，否則危及患者生命。預防CRI是保護血透患者“生命線”的主要措施。我院透析中心2014年1月-2015年12月的TCC感染患病率為0.61/1000導管日，為了降低TCC感染率，透析中心在2016年1月立足戴明理念，遵循Plan-Do-Study-Action流程，開展了“降低TCC感染率，保護患者生命線”的質量改進項目，經過2016年1月到2017年12月的有效改進，使得TCC感染率從0.61/1000導管日下降到0.10/1000導管日，有效預防了CRI的發生，保護了患者的生命線。現將相關過程報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本透析中心現有血液透析機器97臺，每年約有90000人次透析。現固定透析的人數為549人，TCC人數49人，占透析通路構成比為8.9%。

（二）方法

1.優化科內質控團隊

對科內原有質控團隊進行優化，包括：由分管血透中心工作的腎內科副主任任項目組長，負責協調科內及院內相關資源，推進項目實施；血透中心護士長任項目副組長，負責項目實施的過程監管和協調；另外新增醫院感染管理科和護理部干事各1名，負責項目實施的有關業務和管理指導。小組主要職責包括：分析TCC感染居高原因、制定質量改進計劃、督導計劃執行、監測TCC感染發生情況、組織相關培訓、評價改進結果、固化改進效果等。

2.回顧性分析2014年-2015年科內TCC感染發生率高的原因

采用根因分析方法，從人、機、料、環、法5個方面回顧性分析了2014年-2015年TCC感染的原因。

3.人員分類別培訓

將人員分為醫護人員、保潔員及護工、患者及陪同人員三類分別進行培訓，各類人員主要培訓內容側重點不同，如醫護人員主要培訓內容為血液凈化中心感染控制的管理要求和操作規程，導管相關性感染判斷標準等；保潔人員培訓主要內容為：手衛生、打掃清潔時段、環境清潔流程等；患者及陪同人員培訓的主要內容為：TCC日常護理及自我管理等。培訓方式包括集中講座、視頻觀看、自學、科內微信群學習等，培訓模式是循環模式，以保證所有人員，包括新入科的進修生、研究生均能覆蓋。

4.健全管理制度和流程

新增環境管理、門禁管理，上下機考核等制度，修訂手衛生、消毒隔離制度，新增上、下機作業和TCC維護SOP、修訂每班清場流程等。

5.增加消毒設備及物品

每個房間配置空氣消毒機、每床配置免洗手消毒液、增加床單、被套的配置、增加手套、無菌敷料的供給等。

6.過程監控

（1）每位小組長抽查組員TCC措施的執行情況

制定預防TCC感染的監控清單，項目組成員每周可根據抽查表的執行情況清單，分區抽查各類人員對預防措施的執行情況。

（2）每月小結

項目組每月收集分析TCC感染、手衛生、TCC護理流程的執行情況等數據，評價項目開展效果，針對效果不好或新出現的問題進行計劃修訂或補充，如將早期計劃中固定培訓的模式，針對進修生和研究生輪轉頻繁的特點修改為循環培訓的模式，將人工門禁管理改為電子門禁管理等。

（3）年度總結及激勵

總結項目執行情況，固化項目執行成果，如建立督查月分析長效機制，循環培訓各類人員、定期修訂作業SOP、獎勵在項目改進中堅持規范操作，為達到項目目標作出較好貢獻的成員等。

7.主要評價指標

TCC感染率、TCC護理流程執行合格率、工作人員手衛生合格率。

二、統計處理

數據處理應用SPSS22.0軟件，計數資料采用卡方檢驗；計量資料采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

三、結果

改進前，使用TCC透析103人，TCC感染35人次，總帶管日為57078日，感染率為0.61/1000導管日；改進后TCC透析85人，TCC感染5人次，總帶管日為49055日，感染率為0.10/1000導管日。改進前后，患者在性別和年齡比較無差異（P＞0.05），詳見表1；TCC的CRI發生率和手衛生合格率，差異有統計學意義（P＜0.05），而帶管日比較無差異（P＞0.05），詳見表2。

表1 改進前后患者一般資料比較

表2 改進前后相關數據比較

四、討論

TCC主要留置于頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈，即插即用，為外周血管耗竭的血透患者提供了安全有效的透析通路，但TCC感染發生率較高，中國專家共識指出，導管感染是導管拔除的首要原因，一旦感染，其挽救成功率只有25～30%[5]。計劃-執行-研究-處置（Plan-Do-Study-Act，PDSA）循環，也稱戴明循環，是著名的質量管理學家戴明在“統計質量控制之父”休哈特提出的休哈特循環的基礎上改良形成的持續質量管理工具，也是戴明質量持續改進理念的具化表現[6]。本研究立足于戴明質量持續改進的理論，借助PDSA循環，經過2年的持續改進，將血透患者TCC感染率從0.61/1000導管日降低到0.10/1000導管日，工作人員手衛生合格率從79.5%提高到92.3%。PDSA對質量改進的指導作用，已取得廣泛共識。

綜上，PDSA流程是一個指導臨床質量改進的良好工具，但在執行過程中，應從內容、方法和模式上注重人員培訓的針對性，并且應將醫護人員的臨床工作實際數據與質量改進結果指標數據進行匹配性分析，以更好地提升、改進項目效果。