右頸內靜脈不同體位及路徑穿刺置管的研究進展

昌 玲 李曉霞

(重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科 重慶 400010)

右頸內靜脈穿刺置管術在臨床上常是胃腸外營養、中心靜脈壓測量、危重病患者的搶救、快速擴容、輸注血液制品及化療藥物的重要途徑之一[1]。隨著右頸內靜脈穿刺置管術的廣泛應用，隨之而來的一系列并發癥越來越受到人們的關注。據文獻報道，接受中心靜脈置管的患者中，約15%以上會發生至少一種并發癥[2]。其包括誤傷頸動脈、血腫、氣胸、血胸、血栓形成、感染等。近年更有頸內靜脈穿刺致鎖骨下動脈破裂的報道[3]。國外，Schummer Wolfram[4]等研究顯示，最常見的機械損傷是誤傷頸動脈，發生率可高達4.6%。國內，吳國鋒[5]等通過對118例右頸內靜脈穿刺置管術患者術后并發癥進行分析統計，并發癥發生率為8.47%，分別為血腫3.39%，局部紅腫感染2.54%，氣胸0.85%，誤穿動脈1.69%。由此可見，頸內靜脈穿刺并發癥發生率較高，不僅給患者身心帶來痛苦，還會增加患者住院費用，延長住院時間，增加護理工作量。那么，為了更好地促進患者康復，有效降低并發癥的發生率，已有大量的研究關于如何改進右頸內靜脈穿刺入路并降低并發癥發生率。因此，本文將近年來有關右頸內靜脈穿刺置管術不同體位、偏頭角度、不同路徑的研究進展進行了綜述。分析不同偏頭角度、不同體位、不同穿刺路徑下對頸內靜脈穿刺成功率及并發癥發生率的影響因素，以及不同路徑右頸內靜脈穿刺的優缺點，為今后臨床醫生在實施右頸內靜脈穿刺時路徑的選擇提供參考，也為安全合理改進右頸內靜脈穿刺的提供臨床理論依據。

一、頸內靜脈的解剖及特點

頸內靜脈起始于顱底的頸靜脈孔。為顱內乙狀竇直接向下的延續。頸內靜脈在頸動脈鞘內位于頸內-頸總動脈的前外側，在頸內-頸總動脈與頸內靜脈之間的后方有迷走神經下降[6]。頸內靜脈下降至胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈匯合形成頭臂靜脈。右頸內靜脈解剖位置較固定，體表解剖標志較明顯，右頸內靜脈進入上腔靜脈的行程較短而直，便于置管，且無穿破胸導管致導管淋巴結漏的危險，所以，右頸內靜脈常最為頸內靜脈穿刺置管的首選。

二、右頸內靜脈穿刺置管的影響因素

（一）呼吸對頸內靜脈的影響

眾所周知，人頸內靜脈的橫截面積會受呼吸影響，正常人平靜呼吸和屏氣時頸內靜脈的橫截面積之比小于1：2。機械通氣時設置不同PEEP值會對頸內靜脈的橫截面積產生何種影響呢？涂光潔[7]等通過對40例需進行全身麻醉機械通氣的成人患者的觀察，總結出在環狀軟骨水平，機械通氣時設置呼氣末正壓通氣可增加右側頸內靜脈的前后徑、橫徑及橫截面積，且PEEP為10cmH2O＞PEEP為5cmH2O＞PEEP為0cmH2O；但是就血流動力學的穩定及氣道壓力而言，PEEP為5cmH2O時更適合肥胖患者頸內靜脈穿刺。楊文[8]等通過對60例需機械通氣插管全麻的患兒進行觀察研究，總結出，PEEP分別為0、2、4、6、8、10cmH2O時，PEEP值越大，患兒右頸內靜脈的橫截面積越大，但就血流動力學的穩定而言，PEEP為4cmH2O時最適宜患兒右頸內靜脈穿刺。

（二）不同頭低角度對頸內靜脈的影響

毛仲炫[9]等通過對100例需行右頸內靜脈穿刺的擇期手術患者，利用高頻超聲探頭置于右側胸鎖乳突肌三角頂點測量去枕墊肩平臥位（肩下墊6cm薄枕）、平臥位、Trendelenburg體位（15°-30°頭低足高位）時，患者右頸內靜脈的橫徑和橫截面積等指標，再計算右頸內靜脈和頸總動脈重疊率和安全穿刺范圍。研究結果顯示：胸鎖乳突肌三角的頂點右頸內靜脈橫截面積及安全穿刺范圍大小依次為Trendelenburg體位＞平臥位＞去枕墊肩平臥位，因此患者取15°-30°頭低足高位（Trendelenburg位）是經右側胸鎖乳突肌三角頂點頸內靜脈穿刺置管時理想的穿刺體位。張國興[10]等，通過對120例圍術期需行右側頸內靜脈穿刺置管患者，頭不同左旋程度（0°、15°、30°）時，利用高頻超聲探頭置于患者環狀軟骨水平，獲得頸內靜脈直徑最大的頭旋轉角度后，再分別在頭低位角度0°、10°、20°、30°下測出右頸內靜脈橫徑和橫截面積。研究結果顯示：頭左旋15°、頭低位30°的體位下環狀軟骨水平右頸內靜脈直徑、靜脈橫截面積最大并且穿刺成功率最高。

（三）不同偏頭角度對頸內靜脈的影響

毛仲炫[9]等還利用高頻超聲探頭對100例擇期手術患者，右側胸鎖乳突肌三角的頂點測量不同頭偏角度（左轉0°、30°、45°和60°）右頸內靜脈的橫徑和橫截面積等指標，再計算右頸內靜脈和頸總動脈重疊率和安全穿刺范圍。研究結果顯示：頭偏左轉30°、45°、60°時右頸內靜脈橫截面積均明顯大于頭偏左轉0°。且安全穿刺范圍：頭偏左轉30°＞45°＞60°角度，動－靜脈重疊程度頭偏左轉60°＞45°＞30°。因此，頭偏左轉有利于右頸內靜脈的充盈，但為了減少誤穿動脈的風險，頭偏左轉角度以不超過30°為宜。汪劍冰[11]等通過對131例全麻患者，分別在頭左旋0°、15°、30°、45°，利用高頻超聲探頭于甲狀軟骨平面和胸鎖乳突肌三角頂點平面測量右頸內靜脈安全穿刺橫徑及動靜脈重疊率，最后總結出，在任一偏頭位，胸鎖乳突肌三角頂點平面安全穿刺橫徑均明顯高于甲狀軟骨平面，且在頭左旋0°-30°范圍內，頭左旋角度越大安全穿刺橫徑越大。在甲狀軟骨平面，橫徑重疊率在頭左旋0°～30°范圍內，隨偏頭角度增加而減小。

（四）不同入路右側頸內靜脈穿刺的比較

陸利沖[12]等通過對306例成年患者超聲測量右頸部甲狀軟骨上緣水平、環狀軟骨水平、環狀軟骨水平下至2cm三個平面頸內靜脈與頸總動脈重疊率。最終研究結果顯示：甲狀軟骨水平動靜脈重疊率更低，更能減少靜脈穿刺時損傷動脈的概率。陳芬蘭[13]等通過對90例需中心靜脈穿刺的全麻肥胖患者進行隨機分組（前路、中路、后路）統計研究，最終得出肥胖患者中路穿刺法的一次成功率更高，且誤傷動脈的發生率更低。

三、右頸內靜脈穿刺各穿刺路徑的研究現狀

（一）頸內靜脈穿刺路徑的解剖分類

在臨床上，頸內靜脈穿刺路徑較多。按位置高低可以分為高位和低位，按照與胸鎖乳突肌的解剖關系分為前路、中路和后路[14]。前路穿刺點頸內靜脈與頸動脈距離較近且部分重疊，穿刺時容易誤傷動脈，另外頸內靜脈及頸動脈之間及后方有舌下神經、迷走神經走行，且在這段位置頸動脈竇變化范圍較大， 在上段穿刺置管有一定危險性。中路及后路兩種穿刺點距胸膜頂較近，穿刺時可能引起氣胸、血胸等嚴重并發癥。中路法穿刺點距鎖骨下動脈較近，穿刺或置管過程中易造成鎖骨下動脈損傷而引起縱隔血腫等嚴重并發癥[3]。

（二）改良前路穿刺法

由于經典前路法誤傷頸動脈的并發癥發生率較高，楊伯煒[15]等提出了改良前路穿刺法，即采用超聲引導下確定改良前路法穿刺點，即頸內靜脈中1/3 水平、甲狀軟骨與環狀軟骨平第5頸椎椎體之間。此穿刺點因位置相對較經典前路法低，更加遠離上段頸動-靜脈重疊部分，誤穿動脈的幾率很低，且與臂叢神經、鎖骨下動脈及肺尖距離較遠，能夠很好地預防氣胸、血胸、血腫及神經損傷等并發癥的發生。但此法的定位需借助超聲成像，缺少超聲設備的臨床科室和基層醫療單位不能普遍實施，具有局限性。

（三）改良中路穿刺法

為了提高頸內靜脈穿刺的成功率，減少并發癥的發生，陳大燕[16]等提出了頸內靜脈穿刺中路改良法，即平臥位，頭后仰并左旋30～40°，胸鎖乳突肌三角頂點的上方30mm處定為穿刺點，針尖指向胸鎖關節外側約15mm ，針軸與額面呈20～30°。且作者用改良中路穿刺法對269例患者進行觀察，成功率97.77 %。只有2例誤傷動脈，壓迫止血后無不良反應。未發現其他并發癥的發生。進針深度，90%的患者在2～3cm之間。

（四）頸動脈旁高位前路法

早在八十年代就有人提出頸動脈高位前路法。該法穿刺點定位在甲狀軟骨上緣水平，胸鎖乳突肌前緣頸動脈搏動點外側0.5cm。隨后，譚冠先[17]等報道1000例應用刺法右頸內靜脈穿刺置管，成功率為99%，發生誤穿頸動脈僅為1.1%。唐培佳[18]等報道了5000例高位前路頸內靜脈穿刺中心靜脈置管總成功率達99.3%，且無嚴重并發癥發生。因此，頸動脈旁高位前路頸內靜脈穿刺中心靜脈置管是一種安全性高且成功率高的臨床技術。但該途徑在肥胖頸短或下頜骨明顯突出的患者穿刺難度可能增加。

（五）改良胸鎖乳突肌外側緣穿刺法

李校寧[19]等先通過超聲影像對80例志愿者胸鎖乳突肌外側緣不同偏頭及不同解剖平面觀察并測定右側頸內靜脈與頸總動脈重疊率、頸內靜脈內徑以及其外側緣至胸鎖乳突肌外側緣皮膚的距離，提出改良胸鎖乳突肌外側緣穿刺點為頭左旋30°～45°、環狀軟骨到第七頸椎水平面區域。再通過臨床對比研究，研究結果顯示改良胸鎖乳突肌外側緣穿刺法優于經胸鎖乳突肌三角頂點穿刺置管。

四、結束語

無論采用何種入路，操作者都應熟悉頸內靜脈周圍解剖并具有熟練的操作技術及掌握禁忌證，并了解影響頸內靜脈穿刺的各種因素，根據患者實際情況選擇合適的體位及穿刺路徑。現將頸內靜脈穿刺的各影響因素總結如下：

1.屏氣時頸內靜脈橫徑、橫截面積變大；機械通氣時，隨著PEEP的增加，頸內靜脈的橫徑、橫截面積增加，但對于肥胖患者，PEEP太高會引起氣道壓力的增高，因此，對于肥胖患者，PEEP設置5cmH2O時，最適合頸內靜脈穿刺。

2.環狀軟骨水平，頭左旋15°、頭低位30°的體位下右頸內靜脈直徑、靜脈橫截面積最大且穿刺成功率最高。

3.胸鎖乳突肌三角的頂點，15°～30°頭低足高位，頭左旋不超過30°體位下右頸內靜脈橫截面積直徑、橫截面積、安全穿刺范圍最大且穿刺成功率最高。

4.在高位右側頸內靜脈主要位于頸總動脈的外側，頸動脈與頸內靜脈的重疊程度較小，安全穿刺范圍較大，且影響因素較少，該區域適宜行頸內靜脈穿刺，誤穿頸總動脈的概率較低。在中位及低位右側頸內靜脈解剖受影響較大。

本文將近些年研究過的頸內靜脈穿刺路徑優缺點總結如下：

穿刺路徑 穿刺點定位 優點 缺點經典前路 甲狀軟骨處觸及動脈搏動，外側旁開0.5～1.0cm位置表淺，且位置高，不易損傷肺尖離動脈較近，易損傷動脈經典中路胸鎖乳突肌胸骨端、鎖骨端與鎖骨形成的胸鎖乳突肌下三角內的頂點易定位，可直接觸及頸動脈，不易損傷動脈。簡便、可靠距胸膜頂較近，穿刺時可能引起氣胸經典后路 胸鎖乳突肌外側緣的中下1/3交點，約鎖骨上5cm頸內靜脈與頸動脈距離較遠，不易損傷頸動脈位置較低，血管位置較深，不易壓迫止血，易損傷肺尖改良前路超聲引導下在頸內靜脈中1/3 水平、甲狀軟骨與環狀軟骨平第5頸椎椎體之間超聲引導直觀，距動脈較遠，并發癥發生率低需借助超聲，應用受限改良中路頭后仰并左偏30～40°，在胸鎖乳突肌三角頂點的上方30mm處，針尖指向胸鎖關節外側約15mm穿刺成功率高，并發癥低，較安全對于體位受限的患者不易實施胸鎖乳突肌外側緣法頭向左偏3 0 °～45°、環狀軟骨到第七頸椎水平面區域相較頸動脈三角定位穿刺點成功率高，更安全距胸膜頂較近，穿刺時可能引起氣胸頸動脈旁高位前路法頭低20-30°頭左偏30-40°，甲狀軟骨上緣平，鎖乳突肌前緣，頸動脈搏動外側約0.5cm位置表淺，且位置高，不易損傷肺尖肥胖頸短或下頜骨明顯突出的患者穿，刺難度可能增加

右頸內靜脈是深靜脈穿刺置管最常用的一種，因其解剖位置較為固定，體表定位較為容易，是一項廣泛應用于臨床治療和監測的技術。隨著越來越多并發癥的報道，近些年也越來越多的研究證明，與經典的穿刺路徑相比，有更加安全可靠的穿刺路徑可以被我們選擇，但無論采用何種路徑進行右頸內靜脈置管術，都有并發癥的發生幾率。現階段大量的臨床研究顯示，應用B超引導下右頸內靜脈穿刺置管術，能夠很大程度上提高穿刺成功率，減少各項并發癥的發生，有很大的臨床指導意義20］。但對于缺少超聲設備的醫療單位，缺少B超的輔助，如何把并發癥降到最低是他們共同的目標，在未來研究的道路上，我們需要不斷改進，不斷研究，最終探索出一條更安全、更高效的臨床穿刺路徑。