采用PDCA循環提高重癥護理記錄書寫質量的實踐

張莎莎

【摘 要】目的：研究觀察采用PDCA循環對提高重癥護理記錄書寫質量的影響。方法：2018年10月至2019年12月，本院對重癥護理記錄書寫質量展開了針對性研究，2018年10月至2019年5月為對照組，實施常規護理，2019年6月至2019年12月為研究組，在常規護理中應用PDCA循環，在研究期間隨機收取240份重癥護理記錄進行對比（研究組、對照組各有120份重癥護理記錄），分析重癥護理記錄的書寫質量。結果：研究組120份重癥護理記錄的缺陷發生率小于對照組（P<0.05）;其中輕度缺陷率、中度缺陷率與重度缺陷率均小于對照組（P<0.05）。結論：實施PDCA循環，可有效減少重癥護理記錄中的缺陷發生情況，可提高重癥護理記錄的書寫質量，值得在臨床推廣應用。

【關鍵詞】PDCA循環;常規護理;重癥護理記錄;書寫質量

重癥護理記錄是一種描述醫護人員對急危重癥患者實施的護理操作記錄，是臨床為患者服務的佐證之一，也是醫患糾紛中的重要證據[1-2]。隨著我國各大醫療機構收治的急危重癥患者數量的增多，醫患糾紛的發生率逐漸增高，重癥護理記錄的重要性逐步凸顯出來。本研究主要探討分析采用PDCA循環對提高重癥護理記錄書寫質量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月至2019年12月，本院對重癥護理記錄書寫質量展開了針對性研究，2018年10月至2019年5月為對照組，實施常規護理，2019年6月至2019年12月為研究組，在常規護理中應用PDCA循環，在研究期間隨機收取240份重癥護理記錄進行對比。研究期間，均由本院33名護理人員完成患者的日常護理工作與重癥護理記錄書寫工作，33名護理人員均具有較高工作效率、較好的專業水平、較多的護理經驗。

1.2 方法

對照組執行常規護理，按照護理工作流程完成護理記錄書寫工作。研究組在護理期間應用PDCA循環，流程如下：（1）計劃階段：尋找問題：參與研究的護理人員在會議中提出重癥護理記錄中存在的問題，比如最常見的“藥物輸注速度與實際輸注速度存在差異”、“出入量統計不詳細不清晰”、“重癥護理記錄中的語言使用不當”等。在明確問題后，護理人員進行討論分析。分析原因：護理人員需明確重癥護理記錄問題出現的原因，比如書寫質量不佳主要的原因在于：護理人員缺乏自我保護意識、法律法規意識，護理人員未充分認識到重癥護理記錄對重癥患者治療疾病的關鍵影響，未認識到重癥護理記錄在醫院醫療糾紛中的關鍵地位。再者，護理人員在收集資料時信息來源有誤差，護理人員未及時與患者、家屬、主治醫生進行溝通交流，導致護理記錄與醫護記錄存在偏差。再者，護理人員的日常工作量比較大，需要同時為多位患者提供服務，且護理人員自身的計算機能力不強，書寫思維容易被打斷，導致重癥護理記錄不夠連貫[3]。（2）實施階段：護理部需針對重癥護理記錄缺陷現象，創建規范、科學、有針對性的重癥護理記錄書寫培訓方案，組織護理人員學習相關的法律法規，增強護理人員的法律法規觀念與自我保護意識，促使護理人員嚴格遵循≤電子病歷應用管理規范≥要求，按照規定書寫合格記錄，保證記錄的完整性與連貫性[4]。再者，護理部需加強護理管理，強化重癥護理記錄的監督力度，組建四級質控體系，強化重癥護理記錄的書寫質量。（3）質控小組每月按時檢查護理人員的重癥護理記錄書寫質量，進行理性評估，及時找出實施階段出現的問題，及時改進[5]。（4）處理：定時反饋檢查結果，持續改進重癥護理記錄書寫質量中存在的問題。

1.3 觀察指標

兩組重癥護理記錄中的缺陷發生率與詳細缺陷情況，輕度缺陷：記錄中有1-5處錯誤，但未出現重要錯誤，比如藥物名稱錯誤或是用藥劑量錯誤。中度缺陷：記錄中有1-5處常規錯誤出現，有1-2處的重要錯誤出現。中度缺陷。重度缺陷：記錄中有1-5處常規錯誤出現，有3處以上的重要錯誤出現。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。

2 結果

研究組120份重癥護理記錄中有13份記錄出現缺陷，對照組120份重癥護理記錄中有38份記錄出現缺陷，研究組120份重癥護理記錄的缺陷發生率小于對照組（P<0.05）;其中輕度缺陷率、中度缺陷率與重度缺陷率均小于對照組（P<0.05）。詳情見下表。

3 討論

循環管理是一種近年來在臨床護理中得到廣泛應用的程序化、標準化管理方案，內含四個階段，在計劃階段明確護理管理中存在的問題，找到問題發生的原因，制定相應的問題解決措施;在實施階段實施問題解決措施，不斷解決護理管理中存在的問題，間接提高臨床護理的質量;在檢查階段評估問題解決措施實施的效果，分析實施效果是否達到預期，若未達到預期效果，則效果未達到預期的原因，再次適當調整改革;最后，在處理階段反饋匯總問題解決措施的實施效果，并在醫院中形成系統的循環管理方案，持續改進重癥護理記錄書寫質量中存在的問題。

由上可知，實施循環管理可有效提高危重癥護理記錄書寫質量。

參考文獻

陳麗萍.PDCA循環在提高危重癥護理記錄書寫質量中的應用效果分析[J].當代醫學，2019，25（36）：178-179.

蔡華娟，丁浩萍.PDCA循環在提高危重癥護理記錄書寫質量中的應用[J].中西醫結合護理（中英文），2018，4（4）：160-163.

周璇.運用PDCA循環提高神經外科重癥監護室護理文件書寫質量的研究[J].東方食療與保健，2017，（12）：352.

王秀勤.PDCA循環管理在重癥醫學科護理風險管理中的實施效果分析[J].首都食品與醫藥，2019，26（16）：177.

孫巧莉，姚艷飛，張玉容.追蹤方法學聯合PDCA循環管理在重癥靜脈治療護理質量管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2019，25（17）：124-126.