退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的外科治療研究進展

王碩，劉啟明，顧紅衛(wèi)，焦尚起，張寶嶺，史建國(通信作者)

1 解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復療養(yǎng)中心(原解放軍第四六四醫(yī)院)骨科 (天津 300381)；2 天津市西青醫(yī)院骨科 (天津 300380)

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，特征是關(guān)節(jié)軟骨破壞及軟骨下骨增生。相關(guān)研究表明，我國中老年人群的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率可達65%，且隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，其發(fā)病率逐漸升高[1]。英國曼徹斯特大學流行病學研究調(diào)查顯示，在歐美國家，膝骨關(guān)節(jié)炎分別是引起女性第4位和男性第8位勞動力喪失的主要原因，美國大約有5 000萬膝骨關(guān)節(jié)炎患者，每年有超過5%患者因此病被迫退休[2]。目前，臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的方法較多，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。非手術(shù)治療以口服非甾體類抗炎藥、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物和康復鍛煉為主，手術(shù)治療以膝關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗與清理術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)單踝置換術(shù)等為主。外科治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的目的為緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者的生命質(zhì)量?，F(xiàn)將近年來退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的外科治療方法闡述如下。

1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為姑息性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，能夠緩解因半月板退變撕裂引起的疼痛，推遲患者行人工膝關(guān)節(jié)置換的時間。李國等[3]對老年退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用膝關(guān)節(jié)鏡治療，結(jié)果顯示，采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的療效顯著，患者術(shù)后恢復較快，生命質(zhì)量改善程度較高，膝關(guān)節(jié)功能受影響程度較低。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷小，對患者關(guān)節(jié)功能影響小，清理徹底，可改善患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分和腔內(nèi)積液情況；缺點是對于內(nèi)翻等畸形明顯的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只能暫時緩解部分癥狀，不能作為截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代手術(shù)。

2 間充質(zhì)干細胞刺激術(shù)

骨髓間充質(zhì)干細胞具有低免疫原性、多向分化性和免疫調(diào)節(jié)功能，常用于減輕炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)和損傷修復，其療效較好，并發(fā)癥少。呂曉霞等[4]采用自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，效果良好，并發(fā)癥較少，且能夠提高關(guān)節(jié)功能，適用于治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者。陳鵬等[5]應(yīng)用龍鱉膠囊與骨髓間充質(zhì)干細胞進行膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠實驗，結(jié)果顯示，龍鱉膠囊聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞移植修復膝骨關(guān)節(jié)炎的效果更優(yōu)。目前，骨髓間充質(zhì)干細胞的移植尚停留在動物實驗階段，臨床試驗尚未開展。

3 自體軟骨及軟骨細胞移植術(shù)

自體軟骨移植是將自體非負重部位的相對正常的關(guān)節(jié)軟骨移植于軟骨缺損處，用以形成光滑完整的關(guān)節(jié)面，適用于面積<9 cm2軟骨缺損的治療。莊騰豐等[6]系統(tǒng)評價微骨折術(shù)與自體軟骨細胞移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者的有效性，結(jié)果顯示，微骨折術(shù)與自體軟骨移植術(shù)療效相當，患者術(shù)后在關(guān)節(jié)活動、疼痛、穩(wěn)定性方面無明顯差異。張洪美和荊琳[7]通過分析自體軟骨細胞移植修復膝骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)軟骨缺損的歷史、研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，認為基質(zhì)誘導的自體軟骨細胞移植術(shù)為修復骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)軟骨缺損開辟了新的思路。

4 富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射

富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射對于退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的組織修復、韌帶及骨再生、減輕炎癥反應(yīng)具有積極的作用。研究表明，經(jīng)過3次富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療，患者的臨床功能、疼痛評分明顯改善，且富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射對于相對年輕患者和膝骨關(guān)節(jié)炎分級較低的患者更為有效[8]。謝磊等[9]對比關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸與富血小板血漿治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，結(jié)果顯示，富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射對于輕、中度老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者是一種良好的治療方法，效果優(yōu)于透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射。富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射的缺點是需要對患者進行反復關(guān)節(jié)腔注射，容易導致感染。

5 脛骨近端截骨術(shù)

脛骨近端截骨術(shù)多適用于65歲以下、單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其優(yōu)點是以生物力學原理為指導，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，且二期仍可行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。白玉明等[10]采用脛骨近端截骨術(shù)對26例單純內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行治療，治療后，患者疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，并在一定程度上降低了患者體內(nèi)白細胞介素-lβ、白細胞介素-6、白細胞介素-17水平。脛骨近端截骨術(shù)一方面可增加壓力承受面積，形成新的受力關(guān)節(jié)面；另一方面可減輕內(nèi)側(cè)過度負荷，減輕內(nèi)側(cè)軟骨面磨損，繼而消除或減輕關(guān)節(jié)疼痛。脛骨近端截骨術(shù)雖可達到清理關(guān)節(jié)腔的目的，但關(guān)節(jié)切開創(chuàng)傷大，患者恢復較慢，其主要并發(fā)癥為神經(jīng)血管損傷、截骨處骨壞死或骨折延遲愈合等。

6 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主要手術(shù)方法，是膝骨關(guān)節(jié)炎患者的終極治療，其缺點主要為假體周圍感染、松動以及假體周圍骨折等，且翻修費用相對昂貴，療效較初次置換明顯降低。魏濤[11]比較85例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的療效，結(jié)果顯示，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的效果顯著，可降低關(guān)節(jié)愈合不良、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

7 關(guān)節(jié)融合術(shù)

對于一些常需要進行較大的體力勞動、重度退行性膝骨關(guān)節(jié)炎且經(jīng)濟條件有限的人群，選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)的遠期療效較人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可靠。近年來，有研究顯示，膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后對患者下肢功能的影響較大，目前該術(shù)式多用于關(guān)節(jié)置換失敗后的補救治療方案[12]。關(guān)節(jié)融合術(shù)緩解了重體力或行走時的疼痛癥狀，但此術(shù)式使患者喪失了關(guān)節(jié)活動度?？裸戜h等[13]對定制融合型長髓內(nèi)釘在膝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的應(yīng)用價值進行研究，結(jié)果顯示，采用定制融合型長髓內(nèi)釘融合膝關(guān)節(jié)能夠提高融合率，同時可提高初始穩(wěn)定性，降低術(shù)后感染發(fā)生率。對于有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等基礎(chǔ)疾病的患者，此術(shù)式存在高風險，且手術(shù)費用較高。

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的外科手術(shù)方法呈現(xiàn)了明顯的階梯性，關(guān)節(jié)清理術(shù)、間充質(zhì)干細胞刺激術(shù)、自體軟骨及軟骨細胞移植術(shù)、富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射適用于關(guān)節(jié)退變程度較輕、關(guān)節(jié)軟骨損害局限的患者；當病變累及脛股關(guān)節(jié)任一間室時，可考慮選擇脛骨近端截骨術(shù)；當關(guān)節(jié)退變已處晚期且年齡>65歲時，應(yīng)考慮行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)目前應(yīng)用較少，多用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染且翻修失敗的補救?？傊?，應(yīng)依據(jù)患者病變程度個體性差異，綜合身體、經(jīng)濟條件等因素，選擇適宜的個體化外科治療措施。