冠狀動脈心肌橋的診療現狀與研究進展

黃薇

天津市北辰醫院心內科 (天津 300400)

在正常情況下，人體冠狀動脈心肌橋主干、分支主要走向于心外膜深面或脂肪組織。但在冠狀動脈發育期間，淺層心肌很可能對冠狀動脈或其某個分支與階段造成覆蓋，從而改變冠狀動脈的走向，導致冠狀動脈被心肌覆蓋后形成心肌橋。在很長的一段時間里，心肌橋被認為是良性解剖變異。但近年的研究發現，心肌橋可引發嚴重的心血管不良事件，如心肌缺血、心律失常等，逐漸引起了社會各界的高度關注[1]。因此，臨床應及時明確冠狀動脈心肌橋患者的病情，并采取相應的措施緩解患者的臨床癥狀，以促進疾病的良好轉歸。

1 冠狀動脈心肌橋的解剖特點及生理改變

目前，臨床上尚未完全明確冠狀動脈心肌橋的發生機制，僅能肯定其是一種先天性的解剖結構異常，以左冠狀動脈左前降支為解剖部位，常見于左前降支中段與左冠狀動脈開口4 cm之間的部位。據相關研究報道，左冠狀動脈心肌橋的發生與胚胎期血管發育位置異常相關[2]。孟巖[3]的研究結果顯示，右冠狀動脈心肌橋厚度為0.13～3.15 mm，長度則為5～30 mm。心肌橋可分為縱深性、表淺性兩種性質，前者占比75.26%，較為常見。多數患者心肌橋為單一發生，僅有少部分患者在同一個或不同的血管中發生超過2個心肌橋。多個心肌橋可發生于不同冠狀動脈不同分支或同一個冠狀動脈中。

據國外研究報道，心肌橋近端血管內皮功能受損后可增加動脈粥樣硬化的發生風險，且近端血管內壓力在持續升高的情況下易出現血流紊亂，與高剪切力引發動脈粥樣硬化[4]。若心肌橋得不到相應的處理，可為近端血管粥樣硬化的發生創造便利條件，并增加急性冠狀動脈綜合征的發生風險。

2 冠狀動脈心肌橋患者的臨床癥狀

心肌橋的臨床癥狀相對復雜，甚至不具備特異性。部分患者無顯著臨床癥狀；部分患者在情緒激動、運動的情況下，心肌缺血的表現可隨之加重，引發室性心動過速、急性冠狀動脈綜合征與心絞痛等嚴重并發癥，甚至發生心源性猝死；部分患者則在夜間休息時伴有心肌缺血的表現。不同患者的臨床表現具有差異性，其中以勞力型心絞痛與不典型胸痛為常見的癥狀，并且在服用硝酸甘油后往往難以緩解，因此，臨床上認為冠狀動脈受壓程度是決定心肌橋患者臨床表現的因素之一。葉康等[5]研究結果顯示，在患者出現胸痛、胸悶等心絞痛癥狀時，說明心肌橋壓迫性狹窄程度已超過40%。冠心病、心肌病等器質性心臟病均有可能并發心肌橋，使患者的臨床表現更為復雜。心肌橋好發于男性人群中，且心肌橋尸解檢出率(85%)高于冠狀動脈造影檢出率(16%)。

3 冠狀動脈心肌橋患者的臨床治療

3.1 藥物治療

藥物治療是癥狀嚴重的心肌橋患者的首選治療方式。治療藥物主要包括鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑，主要通過降低肌內壓與體循環內壓，減輕心肌橋段血管受到的壓迫，進而緩解冠狀動脈灌注與臨床癥狀。羅巍和周海依[6]的研究結果顯示，心肌橋患者持續應用β受體阻滯劑治療6個月，胸痛與胸悶癥狀得以緩解，并且缺血緩解效果顯著。但需要注意的是，存在β受體阻滯劑禁忌證的患者或冠狀動脈痙攣的患者，應用鈣通道阻滯劑治療。雖然在冠狀動脈造影時發現心肌橋患者服用硝酸鹽制劑后可產生“擠奶效應”，但硝酸鹽制劑在部分患者中仍可取得理想的效果，考慮可能是應用硝酸鹽制劑治療后患者的前負荷得到減輕，進而緩解了血管痙攣癥狀。此外，聯合應用抗血小板藥物可減少血栓的形成。

3.2 冠狀動脈內支架置入術

持續性心絞痛患者在應用β受體阻滯劑治療效果不顯著時，可選用冠狀動脈內支架置入術。該術式可減輕甚至全面緩解患者的臨床癥狀，促使冠狀動脈血液流速與冠狀動脈內壓力恢復至正常水平。需要注意的是，雖然冠狀動脈支架置入術的近期療效理想，但無法保證患者的遠期療效，且術后可能發生支架狹窄或閉塞的現象。有研究結果顯示，心肌橋患者行支架治療7周后，發生支架內在狹窄的概率為46%[7]。此外，有學者發現，支架置入術較藥物治療更易誘發嚴重心絞痛[8]。由此可見，冠狀動脈內支架置入術在緩解心肌橋患者嚴重心絞痛癥狀方面的近期療效欠佳，臨床需根據患者的實際情況謹慎使用。

3.3 冠狀動脈旁路移植術

心肌橋患者在接受藥物治療后，若癥狀未得到緩解，且Nobel分級收縮期狹窄程度超過75%，明確存在心肌缺血的表現，建議考慮行冠狀動脈旁路移植術。尤其是患者出現如下情況時，需要盡快接受冠狀動脈旁路移植術治療：(1)經冠狀動脈內支架置入術治療后仍伴有頑固性心絞痛；(2)冠狀動脈近端狹窄且斑塊不穩定；(3)心肌橋緊密粘連于壁血管。有研究表明，心肌橋患者應用冠狀動脈旁路移植術治療可取得理想的近期及遠期療效[9]。肖澤周等[10]研究指出，冠狀動脈旁路移植術在術中于胸骨下做一小切口，通過連續硬膜外麻醉完成手術，可避免全身麻醉給患者造成的傷害，利于加快術后恢復速度。此外，冠狀動脈前降支心肌橋患者行冠狀動脈旁路移植術治療，可避免傳統手術導致患者心臟停跳引發的缺血再灌注損傷，能減輕患者術中的痛苦，減少相關并發癥的發生[11]。由此可見，冠狀動脈旁路移植術治療心肌橋患者的療效更好。

3.4 心肌橋切開松解術

心肌橋切開松解術適用于治療冠狀動脈淺肌橋患者，即心肌橋短且薄的患者應用該介入手術治療后，可基于本質上解除患者心肌受到的壓迫，且大部分患者治療后胸痛癥狀會隨之消失。但值得注意的是，心肌橋切開松解術具有較大的治療風險，究其原因，主要是無法預知心肌橋內患者冠狀動脈的走向，必要情況下過度切開患者心室壁，可能會引發右室穿孔進而導致室壁瘤形成，且術后瘢痕組織可在一定程度上加重局部壓迫，故需要醫護人員結合實際情況為患者進行選擇。

4 冠狀動脈心肌橋治療方式的選擇

心肌橋患者的臨床癥狀往往決定了其治療方式，考慮到冠狀動脈心肌橋患者的臨床癥狀相對復雜，因此臨床上需結合患者的實際情況選擇治療方式[12]。對于臨床癥狀嚴重的患者需及時進行治療，而伴有輕微癥狀或無癥狀的患者則無需治療。冠狀動脈旁路移植術適用于治療心肌橋過長、過厚的患者；若患者心肌橋較短、較薄，未粘連于壁冠狀動脈，可進行心肌橋切開松解術治療；若患者行心肌橋切開松解術治療后，療效不理想，可在此基礎上予以冠狀動脈旁路移植術治療。此外，在選用心肌橋切開松解術治療時，臨床醫護人員需依據患者的心肌橋情況決定是在體外循環還是非體外循環下展開手術。非體外循環手術適用于心肌橋短、薄可在跳動下完成治療的患者，若患者不滿足這一條件，則需行體外循環手術治療。

綜上所述，冠狀動脈心肌橋屬于器質性病變，目前臨床主張藥物治療，若藥物治療后難以取得理想的療效，可結合實際情況決定是否行介入手術與外科手術治療。但需要注意的是，介入治療的遠期療效目前尚未得到有效保證，需在今后加大研究與實踐力度，以拓寬心肌橋患者的臨床治療方式。