論血不利則為水與預防慢性心衰

摘要：慢性心衰為臨床難治慢性疾病，危害極大。“血不利則為水”是《金匱要略》中關于瘀血為病的重要論述，對多種瘀血為害的疾病的治療均有重要的指導作用。慢性心衰發病中，瘀血病理因素貫穿全程，認為化瘀是防治慢性心衰的基本原則。

關鍵詞：血不利則為水;活血化瘀;慢性心衰;治未病

中圖分類號：R541.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2020）04-0011-02

慢性心衰是復雜的臨床綜合征，為冠心病、心肌病、風心病等疾病發展的終末階段，臨床中可見到呼吸困難，乏力，浮腫等臨床表現，其發生機制涉及到神經內分泌、炎癥因子、心肌纖維化、血流動力學系統變化等多種因素的相互作用，存在著心肌損傷、心臟重構、心臟負荷的交織變化，治療棘手。近年來在慢性心衰的治療上處于不斷探索中，一直未停止，指南中推薦的“ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑”的聯合應用已成為治療慢性心衰的基石藥物，可以有效改善患者的預后。

慢性心衰發病過程中肺循環和體循環靜脈淤血是心衰發病中重要一環，可引起多種臨床表現，如喘息，氣短，水腫的發生與加重，那么改善循環系統中的淤血情況就可以使心衰的病情延緩，如果盡早在心衰尚未發生或發生之初干預血循環情況，那么心衰的發病率就可以得到有效控制。

1化瘀治病

慢性心衰臨床表現多樣，在祖國醫學中可隸屬于“喘證”、“心悸”、“水腫”等多種疾病之中，臨床表現不同，病理機制也有變化，那么治療上亦是有不同的方法。《靈樞》：“經脈者，人之所以成，病之所以起，不可不通矣。”疾病的發生多是與經絡氣血運行不暢有關，《金匱要略·水氣篇》中有：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”“問曰：病有血分水分何也？ 師曰：經水前斷后病水，名曰血分，此病難治。先病水后經水斷，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其經自下。”此病應符合‘經水前斷后病水，名曰血分。”這段“血不利則為水”的論述充分道明了水液代謝失常的臨床表現與血行不暢有著直接的關系，提示水液潴留的出現與瘀血的形成有著重要的因果關系。

目前，活血化瘀已成為治療心血管疾病的重要環節，臨床中有多種活血化瘀作用的成藥制劑用于冠心病等心血管疾病的治療。紅景天具有活血化瘀的功效，同時有健脾益氣，清肺止咳的作用，，雷氏等[1]應用大株紅景天注射液輔助治療肺栓塞合并心力衰竭，結果證實，加用大株紅景天后評價綜合療效、血氣指標、超聲心動圖參數、氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平，均有明顯改善，而且不良反應少，對患者的心功能有明顯增強作用。

華新宇等[2]認為心衰發病早中晚三期全程滲透著血不利的表現，早期表現主要以面色晦暗、口唇青紫、心胸憋悶或疼痛、脅腹脹痛、舌有瘀斑、脈結代為主，并已有血液流變學、血脂發生異常的瘀血表現，中期主要表現為頸靜脈充盈、肺部濕羅音、肝腫大、血粘度明顯增加，后期主要表現為水瘀交阻，以肺水腫、下肢水腫、肝淤血、腹水、頸靜脈怒張等為主要表現，瘀血貫穿始終，水液代謝失常為最終表現。《靈樞·逆順》“上工治未病，不治已病”，那么切斷瘀血形成途徑就是控制了水形成的始動因子，可以起到未病防病，已病防變的作用。

2化瘀防病

《素問·標本病傳論》：“知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”瘀血的發生是多種疾病的重要環節，治病必求于本，應用活血化瘀治療多種疾病也是臨床治療中的重要手段。《諸病源候論》：“經脈閉塞故水溢于皮膚，而令水腫也。”，“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變為水腫。”瘀血的形成與氣的運行關系密切，治病必求于本，氣行則血行，故運氣行血為治療瘀血的主要方法，同時可以改善津液代謝失常的表現，可以防治心衰的發生。氣為陽，血為陰，陽氣的盛衰決定著血運是否通暢，病變臟腑涉及五臟，以心腎陽氣盛衰變化為主要點，肝脾肺調節氣的運行，為基托點，共同調節陽氣的運行。瘀血的發生是心衰發生的病理基礎，故而“益氣溫陽，活血利水”成為了治療慢性心衰的主要原則，改善心腎陽氣已成為了治療慢性心衰的關鍵環節[3]，“陽化氣，陰成形”，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，氣血運行正常，心衰發生的病理因素就不會產生，在臨床中應用運氣行血的藥物來糾正氣血陰陽的偏勝偏衰，保證運行通道的暢通，是防病治病的重要點。陽不足，可以選用附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、干姜、白芷、枸杞、沙苑子等溫陽通陽的藥物，氣不足明顯的可選用黨參、黃芪、茯苓、白術、太子參等益氣作用明顯的方藥，在溫補的同時，也不忘調氣通絡，可得氣血條暢，陰陽相濟調和效果，緩解喘息、氣短、浮腫等臨床表現。

3已病治病，既病防變，化瘀貫穿始終

慢性心衰發病過程中瘀血的形成為主要環節，水液代謝的失常為主要表現，

可以見到喘息，氣短，咳痰等水飲在胸的表現，亦可見到腹脹如鼓、下肢浮腫等水飲在腹，泛于肌膚之表現，通過活血，改善循環瘀血可以達到經脈通暢，使得津液的代謝歸于正化。筆者在臨床中觀察到，多數有喘息氣短浮腫表現的患者，無論是否有心衰的發生，均可見到不同程度口唇青紫發黑，面色、眼周部位的發黑，舌質舌體紫暗瘀斑，舌下絡脈黑紫，胸腹背不同部位的疼痛表現，常將這些臨床表現歸屬于“血不利”范疇，這些患者通常可見到面目浮腫、下肢浮腫，彩超檢查有時可見到心包積液、左室肥大等表現，筆者認為這些表現都為“水”的形成，治療這些疾病中常以活血為基本法則，或理氣，或益氣，或溫陽，或同時應用，以到達氣運血活的目的，達到預防心衰發生和治療慢性心衰目的，收效甚佳。

“血不利則為水”本從婦人經水不利談起，現代醫者根據其理論內涵廣泛應用于不同學科，如婦科、腫瘤、骨關節病、腎病、血管疾病等復雜、綜合性疾病的治療過程中，已取得相關的成果，為臨床所證實[4，5]。除此之外，其在指導心血管疾病的治療中也發揮著重要的作用，何氏[6]就根據這一論斷治療頑固性心力衰竭，取得了良好的臨床療效。慢性心衰發病久，纏綿難治，涉及多系統多器官，病理機制復雜，可以嚴重影響患者的生存質量，治療也較為棘手。瘀血在慢性心衰發病中起著重要的作用，既為發病因素，亦為病理表現，治療過程中控制瘀血的發生，改善瘀血臨床表現，為重中之重，以調氣、補氣、運氣、溫陽的方法促進化瘀防瘀，防止心衰的發生變化，不僅可以改善心衰表現，糾正心衰，也可在心衰尚未形成或形成之初防止疾病變化。

治未病思想是中醫理論中重要的基本理論，依據“血不利則為水”的理論，將二者聯系應用于慢性心衰的防治中有重要的理論和現實意義，當出現血脂異常、蛋白尿、心肌肥厚、心肌纖維化與重構、高血壓、糖尿病等影響心衰發生的危險因素時，積極應用化瘀的方法，從個體上講可以改善患者的生存質量，群體狀態可以減輕慢性心衰發病率，有助于社會整體健康的維護。

參考文獻：

[1]雷曉蘭，陳俊良，趙鴻.大株紅景天注射液輔助治療肺栓塞合并心力衰竭32例臨床觀察[J].湖南中醫雜志，2019，（11）：44-45，54.

[2]華新宇，楊慶堂.從“血不利則為水 ”談慢性心力衰竭的病機和證治[J].中國中醫急癥，2010，19（12）：2074-2076.

[3]蔣梅先.改善心腎陽氣互資是治療慢性心力衰竭的關鍵[J].中國中西醫結合雜志，2018，28（12）：1067-1068.

[4]彭珣，廖麗，劉琴，等.李定祥基于“血不利則為水”論治宮頸癌術后雙下肢水腫經驗[J].湖南中醫雜志，2019，35（4）：34-36.

[5]王有玲，周毅平.從“血不利則為水”論下肢深靜脈血栓形成的治療[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（8）：1170-1172.

[6]何慶勇.《金匱要略》“血不利則為水”理論與頑固性心力衰竭的治療[J].中華中醫藥雜志，2015，30（1）：120-122.

（收稿日期：2020-01-21）

作者簡介：武重陽（1971-），女，副主任醫師，博士，研究方向：心血管疾病中醫藥防治研究。