《醫療機構消毒技術規范》WS/T 367—2012實施情況調查

姚 希，鞏玉秀，張 宇，周嘉祥，吳 敏，陸 群，楊 懷，李衛光，楊 蕓，林 玲，張浩軍，張冰麗，李六億

(1. 北京大學第一醫院感染管理疾病預防控制處，北京 100034； 2. 國家衛生計生委醫院管理研究所醫療服務與安全研究部，北京 100044； 3. 聊城市人民醫院感染管理科，山東 聊城 252000； 4. 浙江大學醫學院附屬第二醫院感染管理科，浙江 杭州 310052； 5. 貴州省人民醫院醫院感染管理科，貴州 貴陽 550002； 6. 山東省立醫院感染辦，山東 濟南 250021； 7. 山西醫學科學院山西白求恩醫院醫院感染管理辦公室，山西 太原 030032； 8. 黑龍江省疾病預防控制中心醫院感染預防與控制中心，黑龍江 哈爾濱 150000； 9. 甘肅省人民醫院醫院感染管理處，甘肅 蘭州 730000)

消毒是切斷感染性疾病傳播途徑，預防醫院感染的重要手段之一[1]，應用范圍涉及診療環境、診療器械和器具、皮膚、黏膜等。消毒工作的規范開展是醫療機構醫院感染防控的底線[2]，醫療機構要從管理構架、制度、培訓、監測等多方面進行管理，以保證醫療機構消毒工作依法有序進行。2012年我國發布《醫療機構消毒技術規范》WS/T 367(簡稱《消規》)，對醫療機構中消毒管理要求、消毒與滅菌的基本原則、消毒主要方法及監測作出明確的規定，至2018年已實施6年余。為了解我國醫療機構消毒現狀、取得的進步和存在的問題，本研究對全國范圍內的醫療機構《消規》的實施情況進行抽樣調查，現將調查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2018年11月1—20日采取多階段分層抽樣，從東北、華東、中部、西南和西北五個大區中抽取6個省份(黑龍江、山東、浙江、山西、貴州、甘肅)，每個省份調研三個地級市(省會，按2017年GDP排序位于該省中、后三分之一的地級市各一個)。其中省會城市抽取10所醫院，含省部級綜合醫院1所，市級綜合醫院3所，二級及以上的傳染病醫院1所，中醫院及婦幼保健院各1所，縣區級醫院3所；其余兩個地級市各抽取9所醫院(市級綜合醫院3所，傳染病醫院、中醫院、婦幼保健院各1所，縣區級綜合醫院3所)，4所社區衛生中心，4所鄉鎮衛生院。

1.2 調查方法 采取問卷調查的形式，采用統一設計的問卷發放至被調查醫院，由被調查醫院的醫院感染管理專(兼)職人員根據問卷填寫說明填寫問卷，并通過網絡填寫提交。

1.3 調查內容 調查各醫療機構中《消規》的落實情況，包括消毒工作管理制度的制定及修訂、消毒產品管理、消毒工作督導、消毒工作相關培訓、清洗消毒流程。

1.4 質量控制 在正式調查開始前抽取6所醫院進行預調查，結合預調查結果及專家意見對問卷和填寫說明進行完善；網絡填報問卷過程中利用網絡調查軟件(問卷星)進行數據邏輯限制和完整性限制。統一培訓調查員，對問卷內容逐一審核，對存疑數據進行電話回訪和核實。

1.5 統計方法 應用SPSS 22.0進行數據分析，描述性分析計算均值、構成比、率等。

2 結果

2.1 參與調查醫療機構基本情況 共發出問卷264份，回收256份，回收率96.97%，有效問卷256份，有效率為100.00%。256所醫療機構中三級醫院占37.11%(95所)，二級及以下醫院占26.56%(68所)，社區衛生中心占17.58%(45所)，鄉鎮衛生院占18.75%(48所)。其中95.31%(244所)的被調查醫療機構開放住院床位，2017年床位中位數為320張，四分位間距為764.5張。開展手術的醫療機構占90.23%(231所)，2017年手術量的中位數為2 055臺、四分位間距為6 883臺。

2.2 醫療機構消毒工作管理情況

2.2.1 消毒相關制度制定與修訂 《消規》發布后有94.14%(241所)的醫療機構結合實際情況制定或修訂了醫療機構整體的消毒管理相關制度，其中制定相關制度的醫療機構占31.95% (77/241)，修訂占68.05%(164/241)。48.44%(124所)的醫療機構全部臨床、醫技部門均依據本科室實際情況制定科室層面的消毒相關制度，33.59%(86所)的醫療機構60%以上臨床醫技部門建立了制度，8.98%(23所)的醫療機構30%～60%部門建立了制度，8.98%(23所)的醫療機構30%以下部門建立了制度。

2.2.2 消毒管理工作部門職責劃分 醫院感染管理部是牽頭制定消毒管理制度、消毒管理工作管理及督導的主要部門。234所醫療機構對消毒管理進行了督導，69.23%(162所)的醫療機構每月督導一次，11.97%(28所)的醫療機構每季度督導一次，1.28%(3所)的醫療機構每半年督導一次，17.52%(41所)的醫療機構不定期進行督導?？倓蘸笄诓颗c醫療裝備部是消毒產品審核、備份存檔工作的主要部門。93.75%(240所)的醫療機構對本單位使用的消毒產品相關證明進行審核、備份、存檔，100%(256所)的醫療機構明確了消毒滅菌設備的維保部門。見表1。

表1 256所醫療機構消毒管理工作職責分布情況[所(%)]

2.3 消毒相關培訓 參與調查的機構中，93.75%(240所)的醫療機構組織過消規、消毒管理制度與知識的培訓。其中以醫院感染管理部組織的比率最高，達83.33%(200所)，其次為護理部(36.67%，88所)。培訓方式上以集中培訓為主(97.50%，234所)，其次為分科培訓(55.83%，134所)與網絡培訓(28.75%，69所)。培訓對象包括臨床護士(95.00%，228所)、護士長(90.42%，217所)、醫院感染管理部門人員(83.75%，201所)、消毒、滅菌兼/專職人員(83.33%，200所)、醫生(82.92%，199所)、消毒供應中心人員(79.17%，190所)、臨床醫技科室主任(78.33%，188所)、保潔員(76.25%，183所)、醫院主管領導(68.75%，165所)。

2.4 清洗、消毒流程 各類醫療機構使用后的復用診療器械、器具和物品常規復用流程以先清洗、再消毒/滅菌為主(88.67%)，但仍然有11.33%的醫療機構存在先消毒，再清洗、消毒/滅菌的情況，以鄉鎮衛生院為主。環境表面明顯受到患者血液、體液污染時，大部分醫院采用先清理污物，再清潔、消毒的流程(75.46%)，社區衛生中心的處置流程主要為先消毒污物，再清洗與消毒(57.78%)，鄉鎮衛生院以上兩種處理方式各占一半(50% VS 50%)。診療器械、器具和物品的清洗、消毒/滅菌工作在不同醫療機構管理方式不同，醫院主要由CSSD集中處置(50.92%)，社區衛生中心多送往附近有資質醫院的CSSD處置(42.22%)，鄉鎮衛生院則以分散管理的方式為主(41.67%)。見表2。

表2 不同類別醫療機構清潔、消毒/滅菌流程及復用管理方式[所(%)]

3 討論

消毒、滅菌基本措施的落實與否直接影響著醫院感染的風險[3]。消毒滅菌可以有效切斷傳播途徑，阻斷醫院感染的暴發流行，是預防和控制醫院感染的重要策略。因此，加強消毒管理對降低醫院感染的發生起到至關重要的作用。

3.1 《消規》頒布實施規范了醫療機構的消毒管理工作 醫療機構的消毒管理工作包括消毒相關制度的建立及修訂、管理消毒產品、督導消毒工作、進行相關培訓。在《消規》發布實施之前，醫療機構消毒管理工作沒有具體要求，對消毒產品的管理及消毒工作的督導缺乏系統性。制度的建立是工作長效有序開展的前提，而制度的落實則是工作開展的有效保證[4]。2012年我國頒布了《消規》，為醫院感染管理提供了法規依據，使醫院感染管理有法可依、有章可循，逐漸步入規范化、法制化的軌道[5]。調查結果顯示《消規》發布后有94.14%的醫療機構制定或修訂了相關的制度；這些制度在一定程度上指導并且推進了醫療機構消毒管理工作的開展與落實，取得了一定的成效。90%以上的醫療機構明確了消毒工作的管理部門、督導部門和消毒滅菌設備的維保部門，并明確了上述部門的職責；93.75%的醫療機構采取了多種形式對醫院相關人員進行《消規》包括相關法律、法規、標準要求，消毒對醫院感染防控的作用與意義，消毒與滅菌基本原則，消毒與滅菌知識與技術，消毒與滅菌工作中的職業防護等相關知識培訓；這些措施對推動醫院消毒工作管理的科學化、規范化、制度化起到了重要作用，在不同程度上提高了醫院消毒工作質量，大大降低了醫院感染發生風險。但基層醫療機構消毒制度的建立與落實還有所欠缺，部分醫院的臨床、醫技部門未根據本科室的實際情況制定本科室的“消毒工作管理制度”，與丁惠珍等[6]對2014-2017年臨澤縣城鄉醫療機構消毒效果分析的結果一致。因此，在醫療機構的管理層面，應該切實重視在基層醫療機構中相關管理制度的建立以及落實，提高基層醫務人員對消毒工作重要性的認識，在實際工作中發揮其主觀能動性并自覺遵守相關規范、制度的要求，防止因消毒工作不到位導致醫院感染的發生[7]。

3.2 醫療器械等復用流程與環境清潔消毒流程已基本規范，基層為薄弱環節 《消規》明確了醫療機構清洗消毒的基本原則，要求重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔、再進行消毒或滅菌，受到患者的血液、體液等污染的環境與物體表面，先去除污染物，再清潔與消毒，以減少污物對消毒效果的影響。本研究結果顯示88.67%(227所)的醫療機構的診療器械復用流程符合《消規》要求，64.84%(166所)醫療機構對明顯受到患者血液、體液污染的環境與物體表面處置正確，對比《消規》實施以前，在流程的正確選擇上已經有明顯的改進。但在鄉鎮衛生院及社區衛生服務站中未遵循該原則的比例明顯高于醫院[8]，說明基層醫療機構的消毒理念尚未完全轉變，還需要加強培訓與標準宣貫，以保證其消毒效果。

3.3 消毒管理模式正逐步優化 本次調查發現不同類別的醫療機構的醫療器械復用管理模式存在差異，與相關研究[9-10]結果一致。基層醫療衛生機構仍然存在相當比例的各部門自行消毒的現象，此管理模式難以對消毒和滅菌效果進行監測與控制，容易因為消毒或滅菌失敗帶來感染風險。因基層醫院往往地處偏遠，消毒滅菌量小，集中過程存在人力物力不足的問題[11]，需要政府、社會、醫療機構通力協作，加大投入，全面提高基層醫療機構器械安全和診療安全。為解決這一問題目前已有兩種嘗試模式，一種是由有實力的醫院設置區域化的消毒供應中心，覆蓋轄區內醫療機構的器械器具清洗消毒，另一種是設立社會化的消毒供應中心，覆蓋基層醫療機構[12-13]。兩種模式都很大程度上提高了基層醫療機構消毒滅菌的質量。

總之，《消規》的頒布實施，很大程度上規范了我國醫療機構的消毒工作，推動了我國醫院消毒管理工作的發展。但基層醫療機構消毒管理和流程仍然存在一些問題亟待解決，需要持續改進，以減少醫院感染發生的概率，為患者提供安全的就醫環境[9]。