經尿道前列腺切除術后尿路感染的危險因素及病原菌分布

陳景強，趙 沨

(安徽理工大學第一附屬醫院 1. 泌尿外科； 2. 普通外科，安徽 淮南 232007)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是男性泌尿系統常見疾病之一，在60歲的人群中超過50%有不同程度的BPH，在80歲的人群中更是高達83%[1-2]。BPH的治療包括定期隨訪觀察，藥物治療和手術[3-4]。對于中度和重度BPH患者，目前最有效的治療方法是手術。可選的手術方式多種多樣，傳統治療一般采取開腹手術，但近年來經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate，TURP)已被廣泛使用[3]。隨著儀器精度和技術水平的不斷提高，TURP變得越來越成熟并且治療效果顯著，但是TURP術后仍然存在一些并發癥，如尿道損傷、術后出血、經尿道切除綜合征、膀胱痙攣、術后尿路感染、尿道狹窄和尿失禁[5-7]。TURP術后的泌尿系統感染通常發生在術后3 d～1個月，表現為膀胱刺激性癥狀，如尿頻、尿急和排尿疼痛。部分患者年齡偏大，患病后的身體抵抗力相對較弱，再加上侵入性手術操作，導致術后患者尿路感染的發生率較高，從而影響手術效果[8-9]。

預防性使用抗菌藥物是預防局部或全身性術后感染的常用方法之一[10]。TURP術后尿路感染是內鏡和腔內侵襲性操作以及開放或腹腔鏡手術導致的相關感染，是泌尿外科手術的常見并發癥，大多與導管和支架置入或未發現的細菌負荷等相關[11-12]。Bausch等[13]對TURP術后感染進行研究，結果顯示通常BPH患者多為老年患者，并且有留置導尿管、尿路感染或前列腺炎的病史，常規的抗菌藥物預防措施最好采用單劑量氨基青霉素或頭孢菌素，TURP術前預防性使用抗菌藥物可有效地減少術后尿路感染和敗血癥。然而，泌尿外科手術預防性使用抗菌藥物一直存在爭議[14-15]。在過去的10年中，前列腺手術的方式和技術取得了重大進展，如經尿道手術、開放式和腹腔鏡前列腺切除術。但關于前列腺手術預防性使用抗菌藥物同樣存在爭議，為此本研究將探討TURP術后尿路感染并發癥的危險因素以及病原菌的分布特征，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月—2019年12月某院收治的前列腺增生患者。納入標準：(1)患者年齡段為60～84歲。(2)所有患者均符合前列腺增生的診斷標準。通過國際前列腺癥狀評分(IPSS)，生活質量(QOL)量表，血清前列腺特異性抗原(PSA)和尿流動力學檢查確診的患者。(3)采取TURP治療。(4)常規進行標準的術前評估，包括尿液檢查，全面的實驗室檢查評估，腹部盆腔超聲檢查，尿流率學檢查。排除標準：(1)患有前列腺癌或既往有骨盆或尿道手術史的患者；(2)并發尿道狹窄，尿道結石，膀胱結石或神經源性膀胱炎的患者；(3)有既往感染或免疫功能障礙史的患者。

1.2 手術操作 進行手術的外科醫生均具有豐富的TURP經驗。患者術前使用第一/二代頭孢菌素類抗生素(2.0 g，靜脈滴注，2次/d)。患者均在腰麻下取截石位，經尿道置入24/26 F電切鏡(德國產STORZ品牌)，切割功率范圍為90～150 W，電凝功率范圍為60～90 W，分別在5或7點切一深溝至精阜，且能平視膀胱三角區，以此為標志，依次切除增生腺體，切除深度至包膜。避免損傷精阜、膀胱三角、前列腺被膜，最后修整尖端、止血，沖洗膀胱、置入導尿管。所有操作中的電切灌洗液為甘露醇。

1.3 研究方法 取清潔中段尿培養進行病原菌分離培養，觀察菌落生長情況，采用美國BD細菌鑒定儀鑒定病原菌。依據《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)—復雜性尿路感染》[16]評定TURP術后并發尿路感染：尿培養菌落計數女性>105CFU/mL，男性>104CFU/mL，或存在尿路感染臨床癥狀。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計數資料以例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。對所有與TURP術后尿路感染相關的可能的術前、術中和術后危險因素進行單因素與多因素logistic回歸分析，以評估臨床參數與感染性并發癥的關聯。所有分析的統計顯著性均設為P≤0.05。

2 結果

2.1 手術及術后尿路感染發生情況 155例接受TURP患者中，98例完整切除增生腺體，57例部分切除增生腺體；術后24患者例發生尿路感染，尿路感染發生率為15.5%。

2.2 術后尿路感染單因素分析

2.2.1 術前因素 術前單因素分析結果顯示，TURP術后尿路感染組與非感染組患者的年齡、前列腺大小、術前留置導尿管、曾行泌尿道醫療操作(如膀胱鏡檢查或前列腺電切史)以及糖尿病史各項比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，泌尿道癥狀(下尿路癥、血尿、尿潴留)、血尿素、血肌酐、術前留置導尿管時間以及有高血壓病史各項比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 TURP術后尿路感染術前單因素分析

2.2.2 術中因素 術中單因素分析結果顯示，TURP術后尿路感染組與非感染組患者灌洗液溫度、用于TURP的電切鏡鞘尺寸及手術時間各項比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，術者實施TURP年限、灌洗液的用量、電凝功率及切割功率各項比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 TURP術后尿路感染術中單因素分析

2.2.3 術后因素 術后單因素分析結果顯示，兩組患者輸血、術后沖洗時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 TURP術后尿路感染術后單因素分析

2.3 TURP術后尿路感染多因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡>65歲、前列腺>55 g、術前留置導尿管、曾行泌尿道醫療操作、有糖尿病史、電切鏡鞘尺寸26F、手術時間>60 min和灌洗液溫度<37℃是TURP術后尿路感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

2.4 術后尿路感染病原菌 24例TURP術后尿路感染患者尿標本中，共檢出23株病原菌，其中革蘭陰性菌18株(78.3%)，分別為大腸埃希菌12株(52.2%)，肺炎克雷伯菌5株(21.7%)，變形桿菌屬1株(4.3%)；革蘭陽性菌5株(21.7%)，分別為糞腸球菌3株(13.0%)，屎腸球菌2株(8.7%)。

3 討論

在泌尿外科，預防術后感染性并發癥非常重要，然而目前只有少數研究評估了術后感染的危險因素[17]，TURP術后尿路感染的流行病學和危險因素的研究更是十分有限[18-19]。目前TURP術后尿路感染病原菌耐藥性的相關研究罕見，并且大量抗菌藥物使用可能會導致多重耐藥菌的產生，或者選擇出高耐藥菌株，帶來治療效果較差及治療費用較高等問題。因此，評估TURP術后感染并發癥的危險因素及感染病原菌的特征具有重要意義。

表4 TURP術后尿路感染多因素logistic回歸分析

接受TURP的患者尿路感染發生率差異很大。一項來自韓國的研究[17]報道，TURP術后尿路感染率高達34.9%；另一項來自法國的Colau等[20]報道，TURP術后尿路感染率為26%；然而在德國[21]和法國[18]的其他報道中，TURP術后尿路感染率則分別低至3.5%和1.9%。本研究TURP術后尿路感染率為15.5%，差異可能與患者的人口學特征和留置導尿管有關。

關于術前危險因素對術后尿路感染的影響，研究[18, 22]發現，年齡是術后菌尿的危險因素，本研究結果也顯示TURP術后尿路感染與患者年齡相關。然而，在其他研究[20-22]中卻均未發現在年齡上差異有統計學意義。本研究中前列腺>55 g術后尿路感染更高，與Hwang等[22]研究結果一致。多項研究[8, 23-24]結果顯示，有糖尿病史為TURP術后感染率的危險因素，本研究結果與此一致。

本研究發現TURP后尿路感染與使用大號電切鏡鞘和手術時間長有關。對于較大的電切鏡鞘對TURP后尿路感染的影響，筆者搜索了相關的文獻和類似研究，并沒有發現與此相關的有力證據，推測可能與大號電切鏡鞘引起尿道損傷，從而通過觸發炎癥級聯反應而使患者容易發生尿路感染。較長的手術時間是TURP術后尿路感染的獨立危險因素已被多項研究[8, 20, 23-25]結果證實。灌洗液的溫度是TURP術后尿路感染獨立危險因素，可能是術后低體溫降低患者免疫力，加溫的灌洗液可有助于保持患者體溫，從而降低感染率[26]。

TURP術后主要并發癥是術后尿路感染和菌血癥。歐洲泌尿協會(EAU)和美國泌尿協會(AUA)指南[27-28]強烈建議在TURP之前預防性使用抗菌藥物(1A級證據)，以減少微生物數量和臨床感染癥狀。但當前尚缺乏對未預防性使用抗菌藥物與TURB術后尿路感染之間關系的深入研究。相關研究結果顯示，大腸埃希菌是侵入性泌尿外科手術后尿路感染的主要致病菌(70%～80%)[29]。目前，推薦使用β-內酰胺類(如頭孢菌素類)[30]，但不同地區和研究中心大腸埃希菌的耐藥率各不相同。因此，術前選擇合適的抗菌藥物非常重要，建議臨床上可考慮選擇覆蓋面更廣，且耐藥率更低的抗菌藥物作為術前預防性使用抗菌藥物。

綜上所述，本研究確定了許多可避免的TURP術后尿路感染的術前、術中和術后危險因素，以及常見的病原菌及其分布特征，可為臨床實踐提供參考。由于本研究樣本量相對較小，藥敏實驗數據不足以確切反映病原菌耐藥情況，故未加以分析討論。因此，仍需要更大的前瞻性研究分析TURP術后感染的危險因素，了解致病菌的耐藥性，實現術前預防性使用抗菌藥物的精準選擇，以改善前列腺增生治療的臨床效果。