椎管內合并顱內慢性硬膜下血腫1例報告及文獻復習

景 猛，王 乙，侯成智，謝 天，孟繁凱

(吉林省人民醫院神經外科，吉林 長春 130021)

慢性硬膜下血腫同時出現在椎管內和顱內十分少見，既往文獻都為個案報道，可分為創傷性[1-5]和非創傷性[6-12]。椎管內硬膜下血腫可以引起脊髓壓迫癥狀和神經根刺激癥狀，如下肢無力、麻木、疼痛等，部分癥狀與顱內慢性硬膜下血腫癥狀重疊，如不注意容易引起漏診及誤診。本文回顧分析1例椎管內合并顱內慢性硬膜下血腫的病例，結合文獻探討該病的臨床特點、治療和預后。

1 病歷摘要

患者，男，44歲，因高處墜落傷后30 d、頭痛、臀部疼痛伴雙下肢麻木5 d急診入院。患者當時傷及頭部及胸部，無神經系統癥狀，于當地醫院行胸部CT診斷為左側第4～7肋骨骨折，頭部CT情況不詳，在胸外科治療2周后出院。本次入院前5 d出現頭痛，嘔吐一次，臀部疼痛伴雙下肢麻木，坐起及站立時臀部疼痛癥狀加重。既往高血壓病史2年，血壓控制良好，無其他病史。入院后查體患者意識清楚，言語流利，無項強，四肢肌力5級，肌張力正常，深淺感覺正常，病理反射未引出，雙下肢拉塞格征陽性。入院時頭部CT：雙側額顳頂顱骨內板下見條帶狀略高密度影，最寬處約10 mm(見圖1A)，CT值56 HU，鄰近腦組織輕度受壓，中線無移位，大腦鐮、小腦幕亦見條片狀密度增高影(圖1B箭頭)。胸椎、腰椎MRI：T12～S2水平椎管腔內脊髓前后方硬膜下見條狀稍短T1(見圖2A、圖2C)，圖2B、圖2D可見稍長T2異常信號影，圖2C中短箭頭為馬尾神經受壓向中線集中移位，圖2C中長箭頭為血腫與椎管內高信號脂肪間可見低信號硬脊膜影。各項化驗檢查未見異常。

圖1 入院時頭部CT提示：圖1A頭雙側顱板下方略高密度血腫影；圖1B示左側小腦幕緣亦可見血腫影(箭頭)；圖1C出院時頭部CT，提示顱內慢性硬膜下血腫穩定；圖1D示出院后2周右側顱內慢性硬膜下血腫明顯增多

圖2 胸椎、腰椎MRI：圖2A、圖2C：T12～S2水平椎管腔內脊髓前后方硬膜下見條狀稍短T1；圖2B、圖2D：稍長T2異常信號影；圖2C：短箭頭為馬尾神經受壓向中線集中移位，長箭頭為血腫與椎管內高信號脂肪間可見低信號硬脊膜影

入院診斷：椎管內合并顱內慢性硬膜下血腫。考慮患者顱內雙側硬膜下血腫量不多，占位效應不明顯，可以暫緩處置。以腰骶部神經根刺激癥狀明顯，決定先行腰椎穿刺，觀察能否釋放出部分血腫達到減壓目的，若無明顯效果，則改行椎管內血腫清除術。入院當日患者在局部麻醉下接受腰椎穿刺術，術中見暗紅色不凝血性黏稠液體流出，初壓270 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，緩慢釋放血性液體約20 ml后壓力下降至120 mm H2O。行腰椎穿刺后當日患者即覺臀部疼痛及雙下肢麻木有所緩解，遂決定隔日腰穿釋放血腫。經4次腰穿后見流出液體呈淡黃色，初始壓力120 mm H2O，共釋放血性液體75 ml，患者臀部疼痛及雙下肢癥麻木狀逐漸緩解、消失，頭痛也明顯緩解。

入院后第8天復查腰椎MRI，提示椎管內血腫信號影消失(見圖3A、圖3B)，馬尾神經恢復正常形態(見圖3B箭頭)。第14天復查頭部CT，提示顱內雙側慢性硬膜下血腫穩定(見圖1C)，遵醫囑出院。出院后2周自覺頭痛有所加重，復查頭部CT，提示右側顱內慢性硬膜下血腫量明顯增加(見圖1D)，于當地醫院行右側血腫鉆孔引流術，術后恢復良好。出院后2.5個月患者復查，自述無任何不適，神經系統查體無陽性體征，提示右側顱內慢性硬膜下血腫無復發，左側慢性硬膜下血腫絕大部分自行吸收(見圖4A)。腰椎MRI提示腰椎管內無血腫影像(見圖4B、C、D)，馬尾神經復位，清晰可見(見圖4B、C長箭頭)。

圖3 入院第8天復查腰椎MRI：經4次腰椎穿刺釋放血腫液后，椎管內血腫信號影消失(見圖A、B)，馬尾神經恢復正常形態(見圖3B箭頭)

圖4 出院后2.5個月復查頭部CT：圖4A可見右側顱內慢性硬膜下血腫無復發，左側慢性硬膜下血腫絕大部分自行吸收；腰椎MRI提示：圖4B、C、D見椎管內無血腫影像，馬尾神經復位、清晰可見(見圖4B、C箭頭)

2 討論

椎內慢性硬膜下血腫合并顱內慢性硬膜下血腫非常罕見，既往文獻僅有29例個案報道，其發病原因大體可分為創傷性[1-5]與非創傷性[6-12]，非創傷性最多見的為原因不明，其他原因還有抗血小板、抗凝治療、血液系統疾病、藥物原性和腦轉移瘤等。椎管內硬膜下腔內沒有橋靜脈，初始出血部位在椎管腔內可能性較小，椎管內硬膜下血腫考慮顱內來源可能性大。正常生理狀態下，椎管內硬膜下腔與顱內硬膜下腔是一連續的潛在的神經軸外間隙，外力作用可以使硬膜蛛網膜界面的兩層細胞分開[13]。有學者猜測腦脊液經損傷的蛛網膜進入硬膜下間隙后，腦脊液對硬膜下血腫起到稀釋作用或產生水錘效應，使硬膜蛛網膜界面層細胞間分離，硬膜下血腫因重力作用向低位的椎管內移動[4]。已報道的病例影像學檢查多數可以發現在縱裂、小腦幕、小腦半球表面、斜坡、枕大孔等部位有血腫影像[1-3,7,9,12,14-15]，其中Satyarthee和Lecouvet分別有在他們各自的病例中觀察到，顱內、椎管內有連續的硬膜下血腫信號，于腰椎管內硬膜下腔血腫聚集[7,9]。因此有研究者認為顱內幕上硬膜下血腫在包膜未形成前或突破包膜后，經過小腦幕、后顱凹、枕大孔向低位的椎管內硬膜下腔分布[2,4,14,15]。在我們的病例頭部CT上也發現小腦幕有高密度血腫影(圖1B,箭頭)，考慮液化血腫由大腦凸面經小腦幕向后顱凹、椎管腔內分布。椎管內同時合并顱內慢性硬膜下血腫的病例中，椎管內血腫的癥狀以低位的脊髓受壓、神經根刺激癥狀為主，如肢體無力、疼痛、麻木等，這些癥狀可以出現顱內血腫的癥狀前、后或者同時出現，二者癥狀有重疊，如不注意，容易引起誤診、漏診。本文中的病例椎管內與顱內血腫的癥狀同時出現，但顱內癥狀輕，以椎管內神經根刺激癥狀為主。磁共振是診斷椎管內慢性硬膜下血腫的主要手段。椎管內硬膜下血腫與硬膜外血腫在磁共振上較容易鑒別，通過觀察椎管內脂肪、硬膜與血腫的關系，可以明確血腫位于硬膜下或硬膜外，硬膜下血腫與椎管內脂肪間可以發現低信號的硬脊膜(見圖2C長箭頭)。由于椎管內硬膜下腔有雙側的齒狀韌帶和背側間隔，典型椎管內硬膜下血腫在磁共振軸位像可以表現為“倒三叉形”。椎管內慢性硬膜下血腫的治療分為保守治療、腰椎穿刺引流術、椎管內血腫清除術，絕大多數病人預后良好。癥狀較輕、沒有神經功能缺失的患者可以暫時給予保守治療[1,4,9-12,14]。癥狀重、神經功能損害明顯的病人需急診行椎管內血腫清除術、椎板減壓術[2,3,6]。如果癥狀不是特別嚴重，通過反復腰椎穿刺或引流[5,12]，可以釋放血腫，減輕對脊髓及神經根的壓迫，也可以達到治療目的。本例神經根刺激癥狀明顯，但沒有肌無力、尿便障礙神經損害癥狀，所以對其進行持續腰椎穿刺，觀察癥狀有無改善。

綜上所述，椎管內同時顱內慢性硬膜血腫病例罕見，椎管內血腫和顱內血腫癥狀有重疊，應注意避免誤診、漏診。磁共振是診斷椎管內慢性硬膜下血腫的主要手段。診斷明確后，根據患者癥狀、體征決定治療方法，大多數患者預后良好。