慢病管理模式在老年類風濕關節炎患者中的應用

南 鶴，陳 赫，李笑蕾

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130041)

類風濕性關節炎(RA)是一種多關節炎性反應為主要表現的慢性、多系統受累的自身免疫性疾病[1]。任何年齡均可發病，30～50歲是發病高峰年齡。初發癥狀在≥60歲的RA，稱老年類風濕關節炎(EORA)。EORA患者最先出現膝關節、肩關節的受累,生活質量下降明顯，多數患者正常生活受到嚴重影響。西方國家發病率約為1%～3%，發展中國家甚至更高[2]。在我國，護理EORA患者多采用單一的干預模式，如品管圈、循證護理、網絡干預、電話隨訪等，實際工作中一般以患者自我管理為主，而聯合應用系統性、延續性多種干預模式的相對較少。EORA治療的周期長，尤其治療效果不夠顯著，使患者依從性較差，往往會出現其治療方案的違背，而疾病未能有效控制，甚至由于患者的突然停藥導致疾病復發，筆者鼓勵患者按規定門診復診，對我院在2018年1月～2019年9月確診為EORA的105例患者實行慢病管理，得到滿意效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：選擇我院已確診為EORA的105例患者，包括男22例，女83例；年齡62～73歲，平均66.8歲。所有入選患者均符合美國2010年修訂的類風濕性關節炎診斷標準[3]。

1.2研究方法：研究病例選自2018年1月～2019年9月在我院就診的105例EORA患者，對其實行慢病管理，通過對這些患者診前收集病史、進行疾病相關評估，診間預約，診后的健康指導，給患者建立健康護照，完善的連續治療、用藥及疾病健康指導等，患者積極配合治療，提高了老年患者的生存質量。

1.3慢病管理的應用

1.3.1慢病管理模式的建立：對于我院就診的EORA患者，診前病史收集，相關疾病的檢查，包括一般病史收集、基本體檢、關節功能評估、骨質疏松風險的評估、疼痛評估等，向患者提供積木式的健康教育、對患者疾病活動度的監測、疾病管理的向后延伸、建立健康護照等方式。

1.3.2心理干預：EORA病程遷延，反復發作，多數患者有失眠、焦慮、心理負擔加重，更會擔心疾病可能會導致其生活不能自理，給家庭造成沉重負擔。向EORA患者和家屬介紹疾病的相關知識、治療效果。告知其保證情緒穩定，酌情增減衣服，防止著涼，可以有效減少患者疾病復發。長期的治療過程中，家庭及社會的支持非常重要，因為患者藥費支出不斷增加，嚴重加大了經濟負擔。同時，患者的關節疼痛及功能障礙、心功能異常，使其自身生活、勞動能力喪失，家庭和社會關系受到嚴重影響。

1.3.3飲食指導：建議EORA患者宜少食高蛋白、高脂肪和高熱量食物，同時盡量避免食用刺激食物。一些研究已經發現，以蔬菜和水果為主的清淡飲食可減少RA的發病風險，同時也可緩解癥狀，而以紅肉(如羊肉、牛肉等)為主的飲食則使發病的風險增加[4]。研究顯示，食用魚油和植物油對一些患者有益[5]。

1.3.4用藥指導：有效控制癥狀和減少并發癥的關鍵是患者良好用藥依從性。指導EORA患者按醫囑服藥，不能擅自漏服、減藥，向患者講解常用藥物注意事項。強調按時按量、長期堅持合理服藥的必要性及隨意停藥的危害，提高患者治療的依從性。

1.3.5功能鍛煉：由于EORA患者受累關節多，因此其功能鍛煉不能強求。處于急性期時，患者需臥床休息，協助完成四肢關節的被動運動，保證關節處于功能位；癥狀減輕后，應循序漸進的關節鍛煉，患者可做床上的運動、步行、抗阻力的運動等，逐漸增加其運動量，方式由被動變成主動，達到患者能夠耐受的范圍，促進其血液循環，防止關節變形，恢復關節的功能。

1.3.6自理能力訓練：對日常生活能力缺陷EORA患者給予自理能力評估，指導他們完成個人衛生、穿衣等基本生活技能的訓練，制定患者個性化的健康指導方案。同時，建立患者的健康護照，醫護和患者共同制定復診、個性化的健康教育計劃，使其明確規范的復診和健康教育的重要意義。

2 結果

生活質量評價:本研究所用的生活質量量表共有29條條目,包括生理、心理、社會和健康自我認識四個亞量表[6]。此量表為患者的自填量表,不認字的患者由受過培訓的人員根據患者意見協助填寫。評價:生活質量量表中的每個問題按1～5分五級評分標準,分數越低的,代表其生活質量越高。應用慢病管理前后EORA患者生活質量比較,經t檢驗,以P<0.01為差異有極顯著統計學意義。見表1。

表1 慢病管理前后生活質量的比較能源分)

3 討論

近年來，EORA發病率日益增高，給老年患者帶來了極大痛苦。隨著類風濕關節炎規范化診治水平不斷提高，伴隨對疾病診治與治療方案的實施過程管理與疾病預后干預的重視不足，導致多數EORA患者的依從性差，出現違背治療方案，最終未能有效控制病情，甚至由于患者突然停藥導致疾病的再次復發，鼓勵EORA患者按時進行門診復診，向其提供契約式的延伸服務，于診前收集病史，給予患者相關疾病評估，準時的診間預約，并在診后進行針對性的健康宣教，給患者建立健康護照，提高就診的依從性，疾病的進程得到有效延緩，并發癥得到及時防治，大幅降低患者的傷殘率，提高其生活質量，恢復了患者的多數社會功能。