持續性硬膜外麻醉下新舊產程標準管理對母兒的影響研究

譚育松,姜 巍

(長春市婦產醫院，吉林 長春 130000)

人類分娩對于大多數孕婦是一個漫長的過程，很多孕婦對分娩產生恐懼情緒，甚至產前抑郁癥。分娩疼痛會導致機體產生一系列病理生理方面的變化，包括基礎代謝率增加、心率加快、血壓升高、兒茶酚胺增加等，并且有可能出現過度通氣導致的呼吸性堿中毒、酸中毒、脫水、低氧血癥[1]。為減輕分娩疼痛研究人員進行多年的研究，硬膜外麻在分娩鎮痛在 1979 年首屆產科會議上得到確認，并首次確認硬膜外麻醉是產科分娩鎮痛最有效的方法[2]。隨著產科的產程管理的變化，持續性椎管內麻醉的無痛分娩產程管理得到了產科醫生的重視。我科研小組對持續性硬膜外麻醉分娩鎮痛新舊產程管理進行回顧性研究分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧選取2019年1月～2019年12月初產婦110例作為新產程管理組(觀察組)，回顧選取2014年1月～2014年12月初產婦97例作為舊產程管理組(對照組)。患者均為無并發癥初產婦，兩組患者孕周、年齡、分娩時BMI、新生兒體重差異無統計學意義(P>0.05)，骨盆無異常。均為臨產后，宮口開大3.0 cm，根據患者要求行持續性椎管麻醉的分娩鎮痛。試驗組、對照組樣本選取差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法

1.2.1舊產程標準：①活躍期：是指宮口擴張3～10 cm，活躍期超過8 h方可診斷活躍期延長；活躍期宮口擴張停滯>2 h診斷為活躍期停滯。②第二產程：是指宮口開全至胎兒娩出，分娩鎮痛情況下，第二產程>3 h，診斷為第二產程延長[3]。

1.2.2新產程標準：①活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期起點。活躍期停滯：破膜后根據宮縮情況，宮口停止擴張至少4～6 h可診斷活躍期停滯。②第二產程：行硬脊膜外阻滯麻醉，初產婦第二產程超過4 h，經產婦第二產程超過3 h，產程無進展(包括胎頭下降及旋轉)診斷第二產程延長[4]。

1.2.3持續性硬膜外方法：規律宮縮，產婦宮口開大3.0 cm以后，采用L3/4或L2/3間隙進行硬膜外置管，芬太尼聯合羅哌卡因進行持續性硬膜外鎮痛。

1.3評價指標：觀察第一、第二產程時間，剖宮產率，陰道助產率，產后2小時出血量，新生兒窒息率(阿普加評分≤7分的人數/總分娩人數)；產后出血指標：產后2 h累計出血量≥500 ml，診斷為產后出血[3]。

2 結果

2.1兩組一般資料比較:兩組孕周、年齡、分娩時BMI、新生兒體重對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2分娩結局的對比：觀察組第一產程、第二產程時間明顯多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；分娩過程中因活躍期停滯(或活躍期延長)行剖宮產術，觀察組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，陰道助產(因第二產程延長)觀察組明顯低于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)；產后出血、新生兒窒息情況，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組分娩結局的比較

3 討論

新舊產程標準對比，新產程將活躍期起點發生了改變，產程各個時限異常的標準明顯放寬。新產程圖是基于2010年 Zhang等進行的一項大規模多中心回顧性研究，張軍研究小組發現多數孕婦可能沒有一致模式的活躍期，特別是初產婦[5]。分娩過程可以更加平緩，并最終經陰道試產成功?；钴S期通常在宮頸擴張6 cm或更晚以后開始，這與舊產程(弗里德曼產程)所設定的活躍期階段開始于宮頸擴張4 cm之前不同[6]。本研究小組研究結果與張軍研究結果基本一致，第一產程時間、第二產程時間明顯多于對照組，但并不增加產后出血率及新生兒窒息。田曉輝等研究同樣證實應用新舊產程標準管理產程新生兒窒息率之間差異無統計學意義(P>0.05)[7]。降低剖宮產率一直是產科醫生研究的熱點問題。張軍等新產創建新產程圖目的為了減少宮口開大6 cm的剖宮產，提高陰道分娩的成功率。本研究分別應用新舊產程標準對已分娩的病例進行回顧分析，觀察組因活躍期停滯行剖宮產術、因第二產程延遲行陰道助產術明顯低于對照組。主要由于應用新產程標準管理產程后，產程各個時限的標準延長，產時醫療干預的指征比舊產程明顯減少，潛伏期延長、第一產程進展緩慢不再作為產時剖宮產的指征，盡量避免了宮口開大6 cm之前的剖宮產，從而降低了剖宮產率[8]。新產程標準管理產程與舊產程相比，第一、第二產程時限放寬，產婦得到了更多的陰道試產的機會，并且減少產時剖宮產率及陰道助產率。很多產婦懼怕分娩疼痛，甚至患上產前抑郁癥，懼怕陰道分娩方式，張為遠等研究發現因懼怕分娩疼痛而選擇剖宮產結束分娩已成為我國剖宮產率升高的重要的原因之一[9]。持續性硬膜外麻醉鎮痛分娩給產婦帶來了福音，最大程度的解決了疼痛的問題，一定程度上降低了剖宮產率。Zhang、Cheng等30年間對4 226例陰道分娩(母兒結局正常)產婦進行研究提示：隨著時間的進展，產程是逐漸延長的，這可能與無痛分娩的增加、新生兒體重的增加、孕婦年齡的增大有密切關系[5，10]。本研究表明，觀察組、對照組第一產程、第二產程時間明顯多于對照組，硬膜外鎮痛通過影響子宮肌肉內的電生理活動，從而抑制宮縮的起源、中斷向子宮下段傳導的宮縮[11]，應用無痛分娩后產程時限會更長，因此在陰道試產的過程中應該給予更多的時間試產，從而降低剖宮產率以及陰道助產率。無痛分娩下對產婦的產程應用新產程圖進行管理，雖然延長了第一產程、第二產程，但對于降低剖宮產率、陰道助產率有重要的臨床意義，并且不增加新生兒窒息及產后出血。本研究因回顧病例有限，還有一定的局限性，有待進一般研究。