圍產期子宮切除術51例臨床資料分析

成 志,羅小華,李亞柳,陳玉鈴,付宏望

(廣州醫科大學附屬第六醫院，清遠市人民醫院，廣東 清遠 511500)

現今在全球范圍內，產后出血仍然是導致產婦死亡最主要的原因之一[1]。各種原因導致的產后出血，若不能及時有效的止血，必然引起失血性休克、DIC、感染和臟器功能衰竭等，致死率、致殘率高。難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血[2]。而緊急子宮切除術作為最后的止血措施，用以拯救生命的最后保障，但卻使生育年齡的女性失去再生育能力，所以時機非常重要。現對2010年～2015年6年間在本院圍產期行子宮切除術的51患者的臨床資料進行分析，探討難治性產后出血子宮切除術的病因、手術方式及時機，為預防和處理產后大出血提供依據，以期改善產后出血患者的預后。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年1月～2015年12月6年間行圍產期子宮切除術的51例患者，年齡18～44歲，平均(32.1±5.6)歲；孕次1～6次，平均(3.0±1.3)次；入院時產次0～3次，平均(1.5±0.8)次；總出血量1 000～8 000 ml，平均(3 610.6±1 642.6)ml。雙胎2例，單胎49例；有剖宮產病史的患者33例。外院轉入33例，其中分娩后轉入16例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1研究方法：對51例在圍產期行子宮切除術產婦的病歷采用回顧性的方法進行臨床資料分析。圍產期子宮切除術定義為分娩至產后42 d內進行子宮切除術。

1.2.2診斷標準：①產后出血：胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮分娩者出血量≥1 000 ml；②難治性產后出血：經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血[3]。

2 結果

2.1一般情況：我院2010年～2015年6年間我院分娩總數27 306例次，行圍產期子宮切除51例(包括外院轉入33例，其中分娩后因產后出血再轉診16例)，有1 743例發生了產后出血，產后出血發生率 6.4%。同期剖宮產11 555例，剖宮產率為 42.3%，剖宮產術后子宮切除 41例，占剖宮產術的3.55‰；陰道分娩后子宮切除 10例，占陰道分娩的 0.63‰。

根據產婦的實際情況積極采用了按摩子宮、強效宮縮劑、介入或者腹式子宮動脈或髂內動脈結扎術、B-lynch縫合術 +局部補丁縫合、宮腔填塞及輸血等治療。

2.2分組對比分析

2.2.1不同子宮切除手術指征分娩方式比較：剖宮產術分娩子宮切除術發生率明顯高于陰道分娩，在不同子宮切除手術指征的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同子宮切除手術指征的分娩方式比較

2.2.251例患者不同剖宮產主要手術指征情況：兇險型前置胎盤 22例，瘢痕子宮 6例(合并巨大胎 1例)，宮縮乏力、產程停滯 1例，急性脂肪肝合并疤痕子宮 1例，羊水栓塞 1例(其中1例突發呼吸心跳驟停)，雙胎合并重度子癇前期、胎盤早剝 1例，重型胎盤早剝 1例，中央性前置胎盤 2例，羊水過少合并輕度子癇前期 1例，持續性枕后位合并胎兒窘迫 1例，第二產程停滯 1例，宮頸水腫 1例，急性左心衰合并疤痕子宮 1例，臀位 1例。

2.2.3不同子宮切除手術指征并發癥的比較：不同子宮切除手術指征的病例在休克發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同子宮切除手術指征病例休克發生率比較(例)

2.2.4不同子宮切除手術指征DIC發生率比較：不同的指征發生DIC存在差異，進行兩兩Bonferroni比較，經過兩兩比較，宮縮乏力與以下三種：晚期產后出血、子宮復舊不良，前置胎盤并植入，疤痕子宮、子宮破裂發生DIC率有差異，可以認為相較于這三種指征，宮縮乏力具有更高的發生DIC的風險。見表3。

表3 不同子宮切除手術指征DIC發生率的比較(例)

2.2.5不同子宮切除手術指征病例多器官功能衰竭發生率比較：不同的指征發生多器官衰竭存在差異，進行兩兩Bonferroni比較，經過兩兩比較，前置胎盤并植入與以下兩種指征：重型胎盤早剝、子宮破裂和羊水栓塞的多器官衰竭率有差異，可以認為前置胎盤并植入相比較這兩種指征有較低的發生多器官衰竭的風險。見表4。

表4 不同子宮切除手術指征病例多器官功能衰竭發生率比較(例)

2.2.6不同分娩方式并發癥的比較：不同分娩方式并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同子宮切除手術指征病例膀胱破裂發生率的比較(例)

2.2.7不同分娩方式休克、DIC、多器官功能衰竭發生率比較：詳見表6。

表6 不同分娩方式休克、DIC、多器官功能衰竭發生率比較

2.2.8不同分娩方式的總出血量及入住ICU率比較：兩組均差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 不同分娩方式總出血量、ICU入住率比較

2.2.9不同分娩方式子宮切除手術指征外院轉診病例的對比分析：差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 不同分娩方式子宮切除手術指征外院轉診病例對比[例(%)，n=33]

經確切概率比較，不同手術指征的分娩后轉院率存在統計學差異，經兩兩比較，宮縮乏力分別與前置胎盤并植入，疤痕子宮破裂，重型胎盤早剝的分娩前后轉入時機存在差異，可以認為宮縮乏力在分娩后轉入我院較多。

3 討論

子宮切除率剖宮產明顯多于順產，而分娩方式不是預后的影響因素。據本研究顯示不同分娩出血量，休克、DIC、多器官功能衰竭、入住ICU率等并發癥無明顯差異。剖宮產指征決定分娩方式，同時也與子宮切除指征有密切關系。子宮切除指征是預后的影響因素，休克的發生率對比無差異。宮縮乏力與以下三種：晚期產后出血、子宮復舊不良，前置胎盤并植入，疤痕子宮、子宮破裂發生DIC率有差異，宮縮乏力具有更高的發生DIC的風險。前置胎盤并植入多器官衰竭率發生率最低有差異，可以認為前置胎盤并植入有較低的發生多器官衰竭的風險。

分析其原因，前置胎盤并植入而行子宮切除術的27例產婦中，22例術前已診斷為兇險型前置胎盤，隨著近年來剖宮產手術的增加，其發病率呈上升趨勢[4-5]。本文兇險型前置胎盤 22例術后均診斷胎盤植入，與術前符合率高，所以其病情雖然出血迅猛，但術前已在子宮切除問題上與患者及其家屬充分溝通，術中可直視子宮、胎盤病變，可預判產后出血的嚴重程度而果斷切除子宮。并且，通常術前已有充分的術前準備，在血源的準備，兒科、麻醉科、泌尿外科、婦科等多學科的協助都是到位的，各環節無縫連接，使產婦的救治得到最高的醫療水平，雖然手術子宮切除難度及出血速度雖明顯大于其他子宮切除指征，但反而因準備充分得到更好的救治效果[6-7]。

反之，如果順產后出現宮縮乏力的病例能按兇險型前置胎盤病例的人力物力的準備，必定能取得更好的治療效果。但宮縮乏力發生較難預計，所以要有規范的搶救流程，各地結合自身條件優化搶救流程，盡早使用各種止血措施，如宮腔止血球囊的使用，搶救團隊的快速建立，多學科、多院區的合作，提高救治效率。

3.1死亡病例探討：1例死亡病例是因前置胎盤孕前轉診，但急診入院，并急診剖宮產，未能糾正貧血，并且急診手術，人員及血源準備均不足，最重要的是未在術前診斷兇險型前置胎盤，術中出血速度快，產婦術中出現心臟驟停，搶救失敗。源于對該病種認識不足。隨著醫學的發展，現對疤痕子宮合并前置胎盤的病例高度重視，兇險型前置胎盤診斷率提高，一級醫院、二級醫院均讓孕產婦得到及時轉診，1例未轉診產婦是因為術前未診斷胎盤植入，術中方確診，術后轉診。及時轉診的產婦均有良好預后。

1例死亡病例是18歲未婚女性，在鎮級醫院分娩，考慮入院前出血1 500 ml，入院后予輸血糾正休克，同時行軟產道檢查，發現宮頸裂傷行縫合術，術后馬上行介入雙側髂內動脈栓塞術。但該患者消瘦，體重44 kg，同時合并重度子癇前期、乙型病毒性肝炎，分娩醫院對出血量評估不足，該產婦表情淡漠，凝血功能已提示DIC。栓塞術后仍有活動性出血行腹式全子宮切除術，但術后出現多器官功能衰竭，尤其是肝功能至凝血功能無法恢復，最終腦出血死亡。住院期間共輸RBC 20 U，輸血漿 6 300 ml，血小板103.5 U，冷沉淀 48 U。所以在產后出血患者除關切出血量外，要同時結合患者體重、合并癥的影響來綜合考慮病情，對子宮切除時機更準確地把握。

1例死亡病例是42歲高齡孕婦，因超預產期7給天予小劑量縮宮素靜脈滴注引產，突發心臟驟停，考慮羊水栓塞，立即在產房予以心肺復蘇，同時呼叫麻醉、ICU團隊到產房予氣管插管呼吸機輔助通氣，同時行剖宮產，但仍搶救無效死亡。

3.2轉診：宮縮乏力致產后出血病例發生無法準確預計，具有不確定性，現我國的國情致仍有不少產婦在縣級醫院、甚至鎮級衛生院分娩，由于人員及藥物的不足，在診治上存在不足及延誤，轉入時病情較重，而且病史提供不清，特別是出血量、生命體征評估不足。需加強培訓，增加藥物物資，加強與轉診單位的聯系，及時轉診并做好轉運前評估，轉運中監護，及接受醫院綠色通道的開通，可為產婦提供快速的救援及最優的診療。

現我院作為清遠地區孕產婦危重癥救治中心，開通轉診綠色通道，產婦到達醫院即時得到病情評估及診治，已有一套系統流程，故周邊地區接診到患者后初步評估馬上可聯系我院轉診，在疤痕子宮、子宮不完全破裂及重型胎盤早剝等重癥轉診病例孕婦及新生兒預后良好。該研究病例不同手術指征的分娩后轉院率存在統計學差異。經兩兩比較，宮縮乏力分別與前置胎盤并植入、疤痕子宮子宮破裂、重型胎盤早剝的分娩前后轉入時機存在差異，可以認為宮縮乏力在分娩后轉入我院較多。故需加強轉診，改善孕產婦預后。

綜上所述，前置胎盤并植入是圍產期子宮切除的主要原因，圍產期子宮切除術是難治性產后出血經保守治療無效時搶救孕產婦生命的有效措施，充足的準備、時機的精準把握可明顯改善患者預后。