離心式血漿置換術對治療妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎的臨床效果

李紅梅,王遠杰,劉方久,趙 丹,李思蓉

(遂寧市中心醫院輸血科,四川 遂寧 629000)

隨著二胎政策的開放，孕產婦明顯增多，受傳統觀念的影響，孕婦妊娠期間多以高脂、高蛋白飲食為主，導致妊娠期孕婦發生高脂血癥比例明顯增高。三酰甘油產生大量游離脂肪酸損傷胰腺細胞；增大的子宮壓迫胰管，使胰管分泌不暢[1]；大量三酰甘油增加了血液黏稠度，形成乳糜顆粒栓塞致胰腺微循環障礙，使胰腺缺血壞死[2]，引發重癥胰腺炎。妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的治療除了禁食禁飲、藥物治療等常規處理外，應盡早快速降低血脂濃度、減輕機體的炎性反應、減少并發癥和降低死亡率[3]，以提高產婦和胎兒的預后。對我院2018年12月～2019年3月重癥醫學科收治的6例妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者采用離心式血漿置換術進行治療，現將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2018年12月～2019年3月我院重癥醫學科收治6例妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者(均是在產科急診剖宮產后幾小時轉入，產下均是活嬰，新生兒Apgar評分均達到9分)，年齡26～41歲，孕周35～38周，均有不同程度上腹部疼痛、腹脹，并向腰背部放射，全身炎性反應綜合征明顯，血標本血清呈重度乳糜狀。2例患者伴有惡心、嘔吐，水、電解質紊亂。2例患者剖宮產時見乳糜樣腹水約200～400 ml，術中清理胰腺周圍并放置引流管引流。1例患者伴有胎兒宮內窘迫，肺部感染。1例患者合并全身多器官衰竭。6例患者CT或B超提示：胰腺體積不同程度增大伴周圍滲出，腹腔系膜腫脹，左腎周圍有不同程度的浸潤。6例患者APACHEII評分(8.1±0.9)分，全部病例符合重癥高脂血癥性急性胰腺炎診斷標準[4]。

1.2診斷標準:根據我國2013年急性胰腺炎診治指南[4]，臨床表現、實驗室檢查、臨床癥狀和體征有以下三項中任何2項即可考慮本病：①典型腹痛；②血清中淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上；③B超、CT及MRI示胰腺腫脹、滲出、壞死。排除其他急腹癥。出現下列任一情況，應考慮重癥急性胰腺炎：①出現全身炎癥反應綜合征；②出現器官衰竭；③起病后72 h胰腺CT評分>6分；APACHEⅡ評分≥8，可被視為重癥[5-6]。

1.3治療:常規治療:全部患者均予禁食禁飲,胃腸減壓,抑制胰酶分泌,解痙、抗感染,靜脈補液,維持水、電解質、酸堿平衡等治療,同時配合中藥灌腸等輔助治療。

離心式血漿置換術:利用國產(南格爾)NGL XCF-3000型血細胞分離機進行置換。根據患者身高、體重、紅細胞壓積(HCT)，計算患者的總血容量(TBV)、去除量、總循環血量，采用枸櫞酸鹽抗凝劑，術中用0.9生理鹽水100 ml+10%葡萄糖酸鈣注射液20～30 ml靜脈滴注。新鮮冰凍血漿為置換液，進行血漿置換，一般流速40～50 ml/min，置換時間在2～3 h/次，置換新鮮冷凍血漿的總量在2 000 ml～2 200 ml，1次/d，6例患者分別置換2～4次。病情穩定后轉消化科繼續治療。

1.4實驗室檢查:6例患者淀粉酶、三酰甘油、膽固醇、超敏C-反應蛋白均明顯增高，淀粉酶(848.17±244.79)U/L、三酰甘油(20.45±2.94)mmol/L，血清呈乳糜狀，膽固醇(17.37±2.08)mmol/L。外周血白細胞明顯增高(18.33±1.48)×109/L，中性粒細胞比率(91.57±2.29)%、超敏C-反應蛋白(117.3±26.94)mg/L、凝血酶原時間(14.32±2.82)s、活化部分凝血活酶時間(38.38±4.68)s、纖維蛋白原(4.12±1.74)g/L、凝血酶時間(15.55±1.59)s、國際標準化比值1.19±0.29。

2 結果

6例產婦經常規治療和血漿置換后，療效明顯。從表1中可以看出，血漿置換24 h后，淀粉酶、三酰甘油、膽固醇、超敏C-反應蛋白、白細胞分別下降30%～50%，疼痛、腹脹明顯減輕。治療1周后，淀粉酶降至(163.33±50.27)U/L、三酰甘油降至(3.35±50.27)mmol/L、膽固醇降至(4.48±1.26)mmol/L，基本接近正常。炎性介質指標:超敏C-反應蛋白降至(25.17±6.46 mg/)、白細胞降至(10.29±2.25)×109/L、中性粒細胞比率降至(80.56±1.43)%，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。從表2中可以看出，凝血功能治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。置換期間6例患者無明顯不良反應發生。6例產婦產下的嬰兒均成活，隨訪均無明顯異常。5例產婦在重癥醫學科病情平穩后轉消化科治療，治愈出院。其中1例產婦因病情反復合并多器官衰竭，家屬要求轉上級醫院，治療無效死亡。

表1 6例患者治療前后CHOL、TG、AMY、CRP、NEUT、WBC數據比較

表2 6例患者治療前后凝血功能比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高，妊娠期的高營養，高脂血癥的孕婦越來越多，妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎發病率也呈逐漸上升趨勢。而妊娠合并高脂血癥性胰腺炎是引發重癥胰腺炎的重要誘因。在妊娠晚期,因腹腔內壓力增加,膽胰管內阻力增加,可致導管一腺泡屏障破裂，誘發或加重胰腺炎[6]。妊娠期合并高脂血癥性重癥胰腺炎癥狀重，并發癥多，病死率高，是母嬰生命安全的嚴重威脅[3],早期快速降低血脂水平是治療的關鍵環節[7]。一旦確診高脂血癥性重癥胰腺炎，應盡早進行血漿置換。離心式血漿置換術可以顯著降低患者的三酰甘油水平[8]。血漿置換通過將體內血漿與新鮮血漿進行置換，可降低血液中三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、炎性介質等，多項研究表明血漿置換可安全并有效地降低妊娠期高脂血癥性胰腺炎患者體內三酰甘油的含量，同時可明顯改善胎兒及孕婦的預后[8-9]。

血液凈化是最快、最高效的降低血脂的手段[10], 而離心式血漿置換術能快速、選擇性的去除血中的病理成分，消除體內有害的細胞因子，炎性介質和內毒素，減輕機體器官功能損傷。又能快速降低血脂水平，改善胰腺毛細血管的微循環，從而起到減輕病情的作用。

對于6例妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者，產科采取了及時終止妊娠。降低了產婦和胎兒發生并發癥和死亡的風險。對于妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者，終止妊娠不失為一種有效減輕腹腔內高壓的措施，可減少腹腔間室綜合征的發生，并且可阻斷妊娠帶來的各項病理生理改變，對母兒均有利[11],6例產婦產下的胎兒均無異常。5例產婦在ICU病情平穩后轉消化科治療，治愈出院。其中1例產婦因病情反復合并多器官衰竭，家屬要求轉上級醫院，治療無效死亡。

通過本組病例筆者認為，妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎起病急、病情重，并發癥多、復發性強，經多學科評估，建議及時終止妊娠，有助于改善母嬰預后。本文6例患者采用離心式血漿置換術后，均在短時間內血脂、膽固醇、血、尿淀粉酶明顯下降，使患者的微循環狀態得以改善，炎性介質指標白細胞、超敏C-反應蛋白等迅速下降，全身炎性反應明顯減輕。離心式血漿置換術能快速、選擇性的去除血中的病理成分，迅速降低患者體內血脂水平、清除血液中炎性介質，對治療妊娠晚期合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者，有較好的療效。本文因病例較少，還需積累更多的病例，治療結果提供給臨床。