132例兒童遷延性肺炎臨床特征及病原學分析

丁雪霞

(孝感市孝南區婦幼保健院新生兒科，湖北 孝感 432000)

近年來，雖然一直對兒童肺炎進行積極的防治，但是兒童器官發育不完善，免疫功能相對較低，肺炎還是導致兒童較高的發病率及死亡率。遷延性肺炎臨床主要表現為反復咳嗽或肺炎多次復發，病程1～3個月，病情遷延不愈，病因復雜，診斷困難，療效欠佳，造成了患兒肺部嚴重損害及沉重的社會與經濟負擔，臨床上常常困擾醫師治療。為了解遷延性肺炎的臨床特征及病原學情況，現回顧性分析本院2012年～2018年收治的132例遷延性肺炎患兒的臨床及病原學資料，旨在為臨床診治提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2012年1月～2018年1月在我院呼吸科就診，病原檢測資料完整，明確診斷為遷延性肺炎的住院患兒132例。患兒均有肺炎的臨床表現及肺部影像學特征，診斷標準參照文獻[1]。其中男83例，女49例；年齡1個月～12歲，平均(2.5±0.3)歲，<1歲78例(59.1%)，1～3 歲36例(27.3%)，3～6 歲14例(10.6%)，>6歲4例(3.0%)；城鎮人口 89例，農村人口43例；病程1～2個月 90例，2～3個月42例，平均病程49 d。本研究獲得患兒家長或監護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1標本采集及細菌培養：患兒入院當天用低壓吸引器接一次性吸痰管吸取咽喉部痰液標本，置無菌試管內；患兒入院3 d內行纖維支氣管鏡檢，吸出灌洗液，置無菌試管內。將痰液及肺泡灌洗液標本及時接種于巧克力血平板，置5% CO2培養箱，35℃培養48 h。標本接種于血平板或有菌落生長者予革蘭染色涂片。肺炎鏈球菌和副流感嗜血桿菌用 K-B 紙片擴散法進行藥敏試驗，其余細菌用 Phoenix100 細菌鑒定/藥敏分析系統進行細菌鑒定和藥敏分析。所有菌株的接種和培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行[2]。

1.2.2病毒檢測：應用直接免疫熒光法檢測痰液中7種常見呼吸道病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、B型、副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型等。試劑盒購自上海貝西生物技術有限公司，按試劑盒說明書進行操作。

1.2.3肺炎支原體檢測：患兒入院當天抽靜脈血2 ml進行肺炎支原體 MP-IgM、肺炎衣原體IgM 抗體滴度測定。

2 結果

2.1主要臨床表現：132例患兒主要臨床表現有咳嗽132例(100%)，肺部濕啰音87例(65.9%)，喘息75例(56.8%)，咳嗽伴喘息61例(46.2%)，哮鳴音55例(41.7%)，發紺19例(14.4%)，發熱10例(7.6%)，肺不張6例(4.5%)，呼吸衰竭2例(1.5 %)。

2.2基礎疾病：132例遷延性肺炎患兒均行胸片、胸部CT、肺功能及纖維支氣管鏡檢，體檢發現有心臟雜音的患兒行彩色多普勒超聲心動圖，發現84例(63.6%)患兒合并基礎疾病，如先天性氣道發育異常、先天性心臟病、支氣管哮喘、胃食管反流、氣管及支氣管異物、喉軟骨發育不良等基礎疾病。見表1。

表1 84例不同年齡遷延性肺炎患兒基礎疾病分布情況(例)

2.3輔助檢查：132例患兒均于入院后當天行血常規檢測，其中白細胞計數(WBC)>10×109/L的48例(36.4%)；<4×109/L的5例(3.8%)；(4～10)×109/L的79例(59.8%)。X線胸片或胸部CT表現64例表現為雙肺紋增粗，少許條絮影，雙肺充氣稍過度等肺間質改變，59例可見雙肺斑點或斑片影等支氣管肺炎改變，6例肺不張，2例肺氣腫，1例肺囊腫。

2.4病原學與藥物敏感性檢測：132例患兒均行細菌培養檢測、病毒檢測、MP-IgM檢測。共有117例患兒(88.7%)檢出病原，其中98例為混合感染，其中發現兩種病原72例，三種病原26例。革蘭陰性菌檢出前三種細菌分別為副流感嗜血桿菌27例(33.8%)，大腸埃希菌20例(25.0%)，肺炎克雷伯菌16例(20.0%)。副流感嗜血桿菌對各種抗菌藥物的耐藥呈總體上升趨勢，對青霉素、阿莫西林的耐藥最嚴重，但對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢三嗪等三代頭孢菌素以及左氧氟沙星耐藥率較低。革蘭陽性菌檢出前三種細菌分別為肺炎鏈球菌20例(62.5%)，表皮葡萄球菌5例(15.6%)，金黃色葡萄球菌4例(12.5%)，肺炎鏈球菌對青霉素G均較敏感，耐青霉素G的菌株約占2%，故青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。病毒感染以呼吸道合胞病毒最為常見，合胞病毒的傳染性很強，注意隔離，肺炎支原體對阿奇霉素、四環素敏感。見表3。

表3 132例遷延性肺炎分離的病原及構成比例(%)

3 討論

遷延性肺炎多見于3歲以下兒童，本研究發現84例(63.6%)遷延性肺炎患兒合并基礎疾病，前三位基礎疾病為氣道發育異常、先天性心臟病、胃食管反流。最常見的氣道發育異常為氣管軟化，其次是氣管開口狹窄、氣管異常分支等。本研究顯示，嬰兒遷延性肺炎合并基礎疾病第1位為氣道發育異常，與國內文獻報道[3-4]相符。對于3歲以下肺炎遷延不愈的患兒，建議行纖維支氣管鏡檢查，了解有無氣道發育異常。先天性心臟病可能與心血管畸形使心臟血流動力學改變，造成肺循環血量增加，使細菌或者病毒容易向下呼吸道蔓延，引起肺炎有關，應及時完善超聲心電圖檢查，明確病因。小兒胃食管反流是導致呼吸道發生反復遷延感染的隱形致病因素，可能與嬰幼兒吞咽功能不協調及咳嗽反射功能弱有關，反流物導致呼吸道反復感染，可予改善體位或給予止吐治療，觀察癥狀有無好轉。

本研究發現，幼兒期基礎疾病以支氣管哮喘和氣管及支氣管異物較常見。哮喘本身是兒童時期常見的慢性呼吸道疾病，感染可誘發哮喘發作，反復咳喘患兒應注意鑒別是肺炎遷延不愈還是哮喘所致慢性咳喘。氣管及支氣管異物在遷延性肺炎患兒合并基礎疾病中較常見，是臨床上極易忽視的問題。臨床醫師常靠影像學如X線胸片加胸部X線透視來排除異物，但此方法容易發生誤診、漏診[5-7]。當氣道異物在氣管中，沒有卡在左右支氣管開口時，雙肺呼吸音對稱，胸透也無縱隔擺動的表現，容易造成誤診。因此，對于抗生素治療療效不佳的遷延性肺炎患兒，需要考慮有無支氣管異物的可能，可以通過做肺部 CT 或纖維支氣管鏡來確診。

本研究132例患兒做病原體檢測，117例檢出陽性，占88.7%，提示感染可能是肺炎病程遷延的另一個主要原因。本組患兒病原檢出以細菌為主：革蘭陰性菌檢出最常見為副流感嗜血桿菌27例(33.8%)，副流感嗜血桿菌對多數抗生素敏感，但耐藥性總體呈上升趨勢，對青霉素、阿莫西林的耐藥較嚴重，但對三代頭孢菌素耐藥率較低。革蘭陽性菌檢出最常見為肺炎鏈球菌20例(62.5%)，肺炎鏈球菌對青霉素G較敏感，青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。肺炎支原體感染既往多見于年長兒，嬰幼兒少見，但本文中嬰幼兒支原體感染率為26.3%，并不少見。研究表明，肺炎支原體可導致氣道高反應性和氣道慢性炎性反應持續存在，是導致肺炎遷延不愈的原因[8]。而臨床常用的頭孢及青霉素類抗生素對支原體是無效的，肺炎支原體對阿奇霉素、四環素較敏感；病毒感染以呼吸道合胞病毒最為常見。呼吸道合胞病毒感染后可以導致氣道高反應性，與哮喘的發生有密切關系，患兒出現反復咳喘。合胞病毒的傳染性很強，應注意隔離，近年來真菌感染占院內感染發病率呈上升趨勢，因此對長期大劑量使用廣譜抗生素治療的患兒應警惕真菌感染。

綜上所述，感染仍是遷延性肺炎遷延的主要原因，尤其要警惕不典型病原體如肺炎支原體及真菌感染在小兒遷延性肺炎中的作用[9]，在注意病原體的同時，應積極尋找可能的基礎疾病如氣道發育異常、先天性心臟病、胃食管反流、支氣管哮喘和氣管及支氣管異物疾病，從而避免誤診、漏診。