輸尿管鏡鈥激光碎石術(URSL)治療不同部位輸尿管結石的臨床療效及安全性研究

林英立，劉渠賀

(徐州市腫瘤醫院泌尿外科，江蘇 徐州 221005)

輸尿管結石是臨床常見疾病。輸尿管行程較長，影像學上以骶髂關節的上緣、下緣為界，將輸尿管鏡分為上段、中段及下段，以此為依據分為輸尿管上段結石、中段結石及下段結石[1]。目前輸尿管結石的主要治療手段是體外沖擊波碎石術(ESWL,extracorporeal shock wave lithotripsy)、輸尿管鏡下碎石術、經皮腎鏡碎石術及腹腔鏡下輸尿管切開取石術等[2]。近年來，隨著輸尿管及鈥激光設備的進步，輸尿管鏡鈥激光碎石術(URSL,ureteroscopic holmium laser lithotripsy)在臨床上的應用也越來越普遍。但關于URSL在不同部位輸尿管結石中的應用，尚需要進一步的闡明[3-4]。本研究將對比分析URSL治療不同部位輸尿管結石的療效及并發癥發生情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：分析2019年1月～2020年1月在我院行URSL的患者108例，男86例，女22例；平均年齡52.3歲；左側66例，右側42例；術前伴尿路感染者12例；結石平均直徑為13.9 mm。術前均行超聲、腹部平片(KUB)或CT診斷為輸尿管結石，術前尿常規檢查發現伴感染者先行抗感染治療，感染控制后再行手術治療。本研究經本院醫學倫理委員會批準。根據結石所在位置不同，分為上段結石組和中下段結石組，其中上段結石組60例，中下段結石組48例。詳見表1。

表1 患者的一般臨床資料

1.2手術方法：患者麻醉成功后取截石位，常規術區消毒鋪巾。輸尿管鏡沿尿道進入膀胱，找到患側輸尿管開口，置入斑馬導絲。輸尿管鏡沿導絲上行到達結石部位，經輸尿管鏡置入鈥激光光纖(550 μm)，鈥激光設置：頻率10～30 Hz，能量0.4～1.6 J，將結石擊碎，碎石后留置雙J管。術后第1天行KUB檢查，明確雙J管位置，術后2周行KUB或超聲檢查評估結石清除率。

1.3判定標準：根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]，結石殘留的直徑≤4 mm，定義為殘余碎片，≥5 mm則稱為殘余結石。術后無結石殘留或殘留結石≤4 mm則判斷為一期碎石成功，否則為碎石失敗。對于碎石失敗者，行ESWL或二期手術治療。

2 結果

患者總的一期清石成功率為92.7%，平均手術時間為33.4 min，平均住院天數為7.3 d，術后血尿發生率為13.8%，術后發熱發生率為13.8%，無輸尿管穿孔、假道形成及撕脫等嚴重并發癥。對比兩組的手術時間、住院時間、一期清石成功率、術后發熱及血尿情況，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者相關結果比較

3 討論

尿路結石是泌尿系統常見疾病，在我國發病率約為1%～5%，其中輸尿管結石約占60%[1]。輸尿管結石多由腎結石排入輸尿管引起，其臨床表現多樣，可出現典型的腎絞痛，伴血尿及惡性嘔吐等癥狀，也可合并感染表現為寒戰、發熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，也有一部分人僅表現為腰部的鈍痛甚至沒有任何癥狀[5-6]。輸尿管結石導致上尿路梗阻，進而損害腎功能，需進行積極的治療。臨床上依據結石的部位、大小、數目、成分及結石并發癥情況和患者的一般情況，可選擇不同的治療方法。

URSL是臨床上結石治療的重要手段之一[7]。鈥激光碎石的基本原理是以稀有元素鈥為激發介質產生波長為2 100 nm的固態脈沖式激光，鈥激光的光熱反應產生瞬間高能量，引起結石熱化學反應，同時局部水氣化產生氣泡粉碎結石；并且，鈥激光的組織穿透深度淺，在0.5 mm以內，不易造成輸尿管的損傷，在輸尿管鏡下應用非常安全[8-9]。近年來，關于URSL在臨床應用的報道越來越多，也取得了較好的臨床效果。在本研究中，患者總的一期清石成功率為92.7%，平均手術時間為33.4 min，平均住院時間為7.3 d，術后血尿發生率為13.8%，術后發熱發生率為13.8%，無輸尿管穿孔、假道形成及撕脫等嚴重并發癥，我們的結果與國內外的報道相似，進一步證實了URSL的有效性和安全性[10-13]。

輸尿管的行程較長，在解剖上由上向下，管壁越來越厚，且存在三個生理性狹窄部位：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處和輸尿管膀胱壁段[14]。URSL時輸尿管鏡逆行經由尿道進入輸尿管到達結石位置，結石位置越高，輸尿管鏡的行程越長，手術難度也越大，因此中下段的結石的處理比上段結石相對要容易一些。URSL在治療不同部位輸尿管結石的療效和安全性上是否有差異，為闡明這問題，筆者進行了本研究，證實了URSL治療輸尿管上段結石與中下段結石同樣安全、可靠。

URSL也需要術者熟練掌握手術技巧，筆者有如下幾點體會：①輸尿管鏡上行時要沿導絲上行，看清楚管腔，避免盲目暴力進鏡，造成嚴重輸尿管損傷；②當遇到輸尿管狹窄進鏡困難時，建議主動擴張、更換細的輸尿管鏡或留置雙J管被動擴張后二期手術；③在視野清楚的前提下盡量減底沖洗液的壓力，避免壓力過高導致結石上移；④在碎石時將激光設置成“低能高頻”模式，能更好地將結石粉末化，還能減少結石上移[15-17]。熟練掌握了操作技巧，才能提高碎石成功率，并減少并發癥的發生。

綜上所述，URSL是治療輸尿管結石的重要方法，其治療上段輸尿管結石與中下段輸尿管結石均療效確切，且并發癥較少，值得臨床推廣，當然也要求術者熟練掌握操作技巧。