基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的護(hù)理模式對降低脊柱術(shù)后患者DVT發(fā)生率的臨床效果觀察

莫雪晴，鄒圣潔

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 脊柱外科，湖南 長沙 410008）

0 引言

VTE（靜脈血栓栓塞癥）包括DVT（靜脈血栓形成）和PTE（肺血栓栓塞癥），屬于常見的骨科手術(shù)并發(fā)癥，其主要致病因素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁受損三大類[1]。統(tǒng)計(jì)研究顯示[2]，脊柱骨折患者由于手術(shù)后需要絕對臥床或減少活動，患者術(shù)后易出現(xiàn)血栓，增加治療難度，嚴(yán)重威脅患者生命安全。脊柱骨折術(shù)后血栓形成現(xiàn)已引起骨科醫(yī)師的高度重視，盡管諸多干預(yù)措施如物理治療、基本管理、藥物預(yù)防及置入下腔靜脈濾器等已被廣泛使用，但目前尚未出現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床預(yù)防指南，患者實(shí)際治療效果并不理想[3]。護(hù)士作為患者日常護(hù)理活動的第一責(zé)任主體，充分評估患者圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上制定有針對性的EHP（脊柱術(shù)后早期分層預(yù)防策略），以降低患者血栓發(fā)生率[4]。本次研究主要探討基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的護(hù)理模式對脊柱術(shù)后血栓發(fā)生率的影響，并對其安全性和有效性進(jìn)行分析，以期為規(guī)范預(yù)防脊柱術(shù)后血栓發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年9月至2019年9月我院脊柱外科收治的脊柱骨折手術(shù)患者280例，根據(jù)患者是否行EHP治療隨機(jī)分為EHP組和非EHP組各140例，其中EHP組男81例，女59例，年齡 35-60歲，平均（47.11±4.56）歲。非EHP組男83例，女57例，年齡35-59歲，平均（47.08±4.59）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合脊柱骨折手術(shù)指征，無其他部位骨折；②本文患者均行全麻開放性手術(shù)，術(shù)前下肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查無DVT；③所有研究對象對氣壓及抗凝治療知情同意且簽署知情同意書。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)等級患者治療方案

表2 兩組患者血栓發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組患者血栓特征、治療及預(yù)后、并發(fā)癥比較[n（%）]

排除標(biāo)準(zhǔn)：①微創(chuàng)手術(shù)及單純內(nèi)固定取出手術(shù)；②禁用間歇性充氣加壓裝置者如充血性心衰等；③禁用低分子肝素者。

1.3 方法

1.3.1 EHP組：結(jié)合《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[5]，本次實(shí)驗(yàn)采用基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評估血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素，在權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝的基礎(chǔ)上制定符合患者個人情況的預(yù)防方案，參考Caprini評分，將血栓的風(fēng)險(xiǎn)分成4種等級：5至7分為極高危、3至4分為高危、2分為中危、0至1分為低危，依據(jù)患者等級實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防措施，病情變化時隨時評估。基本預(yù)防措施：注重血栓預(yù)防知識宣教，指導(dǎo)并協(xié)助患者主被動肢體活動，踝泵運(yùn)動（10次/日，10分鐘/次，每個動作保持10秒）練習(xí)，避免下肢靜脈穿刺，飲水補(bǔ)液大于2000 mL每天。藥物預(yù)防措施：遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣4100IU/天皮下注射，術(shù)后（＞12 h）第二天首次給藥。物理預(yù)防措施：分級加壓TEDS彈力襪；間歇予以加壓充氣裝置（PSCD），每天2次，每次半小時，具體見表1。

EHP方案安全性和有效性的監(jiān)測：

（1）安全性監(jiān)測。①觀察患者切口情況和切口周圍的膚色，密切監(jiān)測患者術(shù)后引流液的顏色及引流量，如存在切口滲血、血腫及時處理；②密切監(jiān)測患者是否有硬膜外血腫等癥狀；③實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢查：血小板計(jì)數(shù)，排除患者因低分子肝素導(dǎo)致的血小板減少。

（2）有效性監(jiān)測。①采用血管多普勒超聲分別于術(shù)前及術(shù)后下床前對患者下肢血栓情況進(jìn)行評價(jià)。②肺動脈造影：如果患者突發(fā)術(shù)后憋氣、呼吸困難、胸痛，立刻予以肺動脈造影檢查，排除急性肺動脈栓塞。③血管造影或CT：對于突然出現(xiàn)腹痛劇烈、嘔吐的患者，應(yīng)懷疑患者存在盆腔或腹部深靜脈血栓，立即予以血管造影或CT檢查，進(jìn)而排除深靜脈血栓的可能。

1.3.2 非EHP組：患者術(shù)后第二天開始常規(guī)采用物理預(yù)防+基本預(yù)防措施，持續(xù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)。對比兩組患者血栓發(fā)生率、治療及預(yù)后、并發(fā)癥；血凝指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓發(fā)生率比較。EHP組極高危患者與全部患者血栓發(fā)生率均明顯低于非EHP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者血栓特征、治療及預(yù)后、并發(fā)癥情況比較。兩組患者血栓特征、治療及預(yù)后具體情況見下表，EHP組并發(fā)癥發(fā)生率高于非EHP組，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清D-二聚體比較。兩組患者術(shù)后第一天血清D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），EHP組術(shù)后第三天和第七天血清D-二聚體水平明顯低于非EHP組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間D-二聚體比較（）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間D-二聚體比較（）

注：與EHP組對比，aP＞0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第一天 術(shù)后第三天 術(shù)后第七天EHP組 140 1.09±0.11 1.59±0.32 2.01±0.82非EHP組 140 1.11±0.13 1.78±0.77 2.39±0.94 t - 1.390 2.696 3.604 P - 0.166 0.008 0.001

3 討論

脊柱骨折在臨床上相對常見，約占全身骨折5%[6]，手術(shù)是脊柱外傷常用的治療方法，但術(shù)后常易發(fā)生血栓，長久以來，脊柱骨折術(shù)后患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施并未引起廣泛重視[7-8]。本次實(shí)驗(yàn)通過Caprini評分表對脊柱骨折術(shù)后患者動態(tài)評分，受試人員術(shù)后Caprini評分均高于3分，風(fēng)險(xiǎn)等級屬于高危或者極高危。血栓的診斷并不困難，大多數(shù)臨床研究人員目前主要通過臨床癥狀、靜脈造影或多普勒超聲對脊柱骨折術(shù)后進(jìn)行血栓監(jiān)測，彩色多普勒超聲則屬于靈敏度、特異性較高的血栓診斷方法，因此本次實(shí)驗(yàn)主要選擇多普勒超聲對術(shù)前及術(shù)后血栓進(jìn)行篩查，進(jìn)而對EHP治療的有效性進(jìn)行評估[9-10]。進(jìn)一步表明基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的EHP模式對血栓預(yù)防的有效性。但是，單純對比預(yù)防治療的有效性存在不足，對抗凝藥物治療的安全性的評估同樣關(guān)鍵。

本研究中，EHP組患者采用的物理干預(yù)措施易于掌握且療效確切，患者出院后仍可較好地自行應(yīng)用，且成本低，長期使用無明顯不良反應(yīng)。然而，關(guān)于術(shù)后使用抗凝藥物方面則存在較大的爭議，本研究亦以此為立足點(diǎn)展開。鑒于血栓存在較高的危險(xiǎn)性和死亡率，部分研究人員認(rèn)為術(shù)后綜合應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防對于脊柱術(shù)后血栓發(fā)生率的降低至關(guān)重要，因此推薦在脊柱術(shù)后使用抗凝藥物預(yù)防，但使用抗凝藥物容易誘發(fā)出血，且抗凝藥物通常需要長期使用，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療條件的限制，患者離院后用藥的有效性和安全性無法得到保障，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物[11-12]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解物質(zhì)，在正常機(jī)體內(nèi)幾乎無表達(dá)，而手術(shù)或血栓等會增加其表達(dá)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的標(biāo)志物[13-14]。Li Y等[15]研究證實(shí)合理的康復(fù)訓(xùn)練可以改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者血清學(xué)指標(biāo)的改善，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少血栓發(fā)生率。本次實(shí)驗(yàn)對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩組發(fā)生率差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此進(jìn)一步表明，基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的EHP模式對脊柱骨折術(shù)后血栓的預(yù)防可靠安全。

綜上所述，基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的護(hù)理模式可明顯降低脊柱術(shù)后血栓發(fā)生率，減少患者住院時間，提高患者治療效果，且并發(fā)癥無明顯增加，值得臨床推廣，同時臨床仍需進(jìn)一步納入多種新樣本，以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。