腹腔鏡與開放性根治性膀胱全切除術治療老年膀胱癌的療效及對尿動力學的影響

李征，牛桂林，康梅娟，楊立新#

南陽市中心醫院1泌尿外科，2院感辦，3神經內科，河南 南陽 473000

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，尤其隨著中國老齡化的不斷加劇，老年膀胱癌患者的發病率也在不斷提高，嚴重威脅患者的生命健康[1]。根治性膀胱全切除術是治療膀胱癌的重要手段[2]，但傳統的開放性根治性膀胱全切除術創傷大、術后恢復慢，且手術相關不良事件的發生率較高[3]。近年來腹腔鏡在泌尿系統疾病的治療方面得到廣泛應用，尤其有利于老年患者的術后恢復，然而，腹腔鏡根治性膀胱全切除術能否作為治療老年膀胱癌的標準手術方式尚存爭議[4-5]。本研究擬探討腹腔鏡與開放性根治性膀胱全切除術治療老年膀胱癌的療效及對尿動力學的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2018年12月南陽市中心醫院收治的98例經病理學確診的老年膀胱癌患者為研究對象。所有患者手術前均未接受放療、化療等輔助治療，年齡大于60歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級，排除已發生遠處轉移、接受過抗癌治療、嚴重臟器功能障礙及凝血功能異常者。將98例老年膀胱癌患者隨機分為觀察組（行腹腔鏡根治性膀胱全切除術）和對照組（行開放性根治性膀胱全切除術），每組49例。觀察組中，男31例，女18例；年齡61～83歲，平均（67.53±3.06）歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期31例，Ⅱb期14例；病程4～22個月，平均（8.37±2.14）個月。對照組中，男32例，女17例；年齡61～82歲，平均（66.39±3.57）歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期32例，Ⅱb期13例；病程5～22個月，平均（8.62±2.77）個月。兩組患者性別、年齡、TNM分期、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均行全身麻醉，且呈頭低腳高仰臥位，留置導尿管。對照組患者于下腹正中做一長約15 cm切口，將腹腔逐層切開，充分暴露輸尿管至盆腔段，行根治性膀胱切除，同時行盆腔淋巴結清掃，進入腹腔后取長約20 cm回腸，縱行切開后制成貯尿囊，插入人工乳頭，并與尿道殘端吻合，置入三腔導尿管。觀察組采用五點穿刺法，于臍下正中1 cm左右處置入10 mm套管針（腹腔鏡入口），于腹部兩側腹直肌旁臍下約5、2 cm處共置入4個套管針，然后在腹腔鏡下行膀胱根治性切除術及盆腔淋巴結清掃，再于臍下做約3 cm切口，取長約20 cm回腸，制成貯尿囊，插入人工乳頭，并與尿道殘端吻合，置入三腔導尿管。所有患者術后均需每日沖洗導尿管2～3次，并進行常規圍手術期護理。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的術中出血量、淋巴結清掃數目、手術時間、腸道功能恢復時間、住院時間等圍手術期相關參數。于術后3個月采用尿動力學分析儀檢測最大膀胱容量、殘余尿量、最大尿道壓力、充盈期膀胱壓力、最大尿流率等尿動力學參數。記錄患者腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、尿路感染及尿失禁等術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.00統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關參數的比較

兩組患者淋巴結清掃數目及手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，腸道功能恢復時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關參數的比較

2.2 尿動力學參數的比較

術后3個月，兩組患者最大膀胱容量、殘余尿量、最大尿道壓力、充盈期膀胱壓力、最大尿流率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者尿動力學參數的比較

2.3 術后并發癥發生情況的比較

兩組患者術后均出現腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、尿路感染及尿失禁并發癥，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.780，P=0.029）。（表3）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，男性患者往往多于女性患者[6]。根治性膀胱切除術是膀胱癌治療的重要方法，但目前臨床常用的開放性根治性膀胱全切除術盡管臨床治療效果較為理想，但對患者的創傷較大，一般術后恢復慢，尤其對于老年膀胱癌患者，術后可能更易發生手術相關并發癥[7-8]。

腹腔鏡手術具有手術創傷小、術后恢復快、手術相關不良事件發生率低等諸多優勢[9-10]，近年來在泌尿系統疾病的治療方面得到廣泛應用，尤其有利于老年患者的術后恢復[11]。據報道，由于腹腔鏡的放大作用，操作者能更清晰準確地觀察到血管的分布、走向，有利于避免術中血管的意外損傷，降低了術中意外出血的風險[12]。然而，腹腔鏡根治性膀胱全切除術能否作為治療老年膀胱癌的標準手術方式尚存爭議，這主要是由于部分學者認為根治性膀胱全切術操作復雜，且手術時間一般較長，在腹腔鏡下行腫瘤全切除及膀胱功能保留方面可能不及開放性手術[13]。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組（P＜0.01），腸道功能恢復時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.01），同時，觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），這與王成勇等[14]及張世強[15]的報道相符。本研究表明，腹腔鏡根治性膀胱全切除術治療老年膀胱癌具有術中出血量少、腸道功能恢復時間短、住院時間短、并發癥發生率低等優勢，更有利于老年膀胱癌患者的術后恢復。

尿動力學是利用流體力學的基本原理研究尿路輸送、貯存、排出尿液的功能及功能障礙性疾病的一項技術，是評價新造膀胱功能的重要指標[16-17]。本研究結果顯示，觀察組患者最大膀胱容量、殘余尿量、最大尿道壓力、充盈期膀胱壓力、最大尿流率等尿動力學參數與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明腹腔鏡根治性膀胱全切除術和開放性根治性膀胱全切除術構建的新膀胱尿動力學相近。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱全切除術治療老年膀胱癌具有術中出血量少、腸道功能恢復時間短、住院時間短、并發癥發生率低等優勢，有利于患者術后恢復，且術后尿動力學參數與開放性根治性膀胱全切除術基本一致。今后，本研究會擴大病例樣本量，進一步探究腹腔鏡根治性膀胱全切除術治療老年膀胱癌的遠期療效及安全性，以為老年膀胱癌患者的術式選擇提供一定的參考。