考慮骨質疏松性肱骨近端骨折的治療方法

王海天 任紅革

【關鍵詞】肱骨近端骨折;脆性骨折;骨質疏松癥;骨質減少;切開復位內固定;肩關節成形術

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）06-0155-01

1 手術治療與非手術治療

1.1非手術治療

目前尚無關于骨質疏松性近端肱骨骨折手術治療指征的共識。最近隨機對照試驗顯示，肱骨近端骨折的手術治療與非手術治療的結果無差異[1]。 盡管有大量證據，但這項研究的局限性（包括多種外科手術，手術技術以及缺乏影像學評估）使得難以得出明確的結論。在開始非手術治療計劃的情況下，鼓勵肩部被動運動在康復過程中相對較早地開始。在我們的實踐中，從受傷發生之日起兩周開始進行被動運動。分別在受傷后第4周和第6周使患者進展為主動輔助運動和主動運動。強化通常在8到12周之間開始，并且基于影像學愈合（表格1）。

表格1

1.2手術治療

在沒有開放性或神經血管損傷的情況下，手術治療肱骨近端骨折的適應癥存在爭議。通常，取決于多個變量，包括患者年齡，醫療合并癥，活動水平以及治療目標/期望，可以通過外科手術固定或人工關節置換術對同一骨折類型進行非手術治療。其余部分著重于手術方面的考慮，以改善鎖定板結構的固定并增強RTSA的替代性。

2 各手術治療技術優劣

2.1鎖定接骨板技術

接骨板固定可以解剖復位和控制骨折片段，并且可以通過三角肌分離入路進行[2]。 傳統上，在肱骨近端干骺端骨質不良骨中進行螺釘固定有喪失固定和螺釘退回的風險。生物力學研究表明，骨密度降低會對螺釘的固定強度產生巨大影響[3]。 鎖定鍍層的出現允許創建固定角度的螺釘結構位置，與骨骼質量無關。 肱骨近端骨折應用鎖定鋼板固定已被臨床證明是成功的結果。對肱骨近端骨折的鎖定鋼板固定進行分析，結果顯示，平均最少18個月的隨訪總平均穩定評分為74，兩部分骨折為79，三部分骨折為72，四部分骨折68。盡管接骨板技術有所改進，但并發癥和再次手術率仍然令人擔憂。

2.2接骨板及螺釘的放置

近端或遠端接骨板定位是手術重要的考慮因素，并且是由醫師控制的變量，可能會影響肩峰以下的撞擊。放置在更遠側的鋼板不太可能引起鋼板撞擊肩峰。鋼板放置不當可能是由于手術技術不佳，骨折復位不良或肱骨近端尺寸較小所致。盡管板的長度可變，但是預先成型的鎖定板的近端部分的尺寸通常是一種尺寸。因此，患者特定的肱骨近端尺寸差異會導致鋼板近端放置。在固定角度的鎖定板設計中，鎖定板的位置也會對螺釘位置產生深遠的影響。多軸鎖定板設計使螺釘放置的自由度更高，而與板位置無關。

螺釘的位置放置最重要。接骨螺釘的放置對于干端粉碎是實現內側柱支撐的關鍵。與頭部內的較近端位置相反，將骨結螺釘置于較遠端的位置對于改善生物力學穩定性至關重要。如果在解剖學上復位，外側撞擊或在肱骨近端肱骨頭下方放置鎖定螺釘的皮質接觸（方骨螺釘），則認為內側柱已恢復。沒有足夠的內側支撐的肱骨近端固定持續減少53%的復位損失，而內側支撐組沒有失敗。研究人員認為，內側支撐對于減少內翻塌陷和復位不良至關重要。

2.3縫合線加固的應用

進行結節縫線加固優點是將結節額外固定在接骨板上。通常，結節處骨質較差，縫線常放置在結節處，防止肌腱撕裂或從軟干骺端骨拔出。盡管該技術經常用于臨床實踐，但支持使用縫合加固的數據相當少。在尸體中使用三部分肱骨近端骨折模型和鎖定板構造進行的生物力學研究表明，與無縫合線相比，帶標記縫合線的片段間應變無顯著差異。

2.4反向全肩關節置換術

肩關節置換術一直是近端肱骨不可重建骨折的治療方法。近年來，這改變了RTSA，以治療老年人不可重建的肱骨近端骨折。從2011年到2013年，RTSA治療肱骨近端骨折的幾率幾乎翻了一番，從手術病例的13%上升到手術病例的24%，半髖關節置換術從28%下降到21%。與半肩關節置換術不同，RTSA無需結節愈合即可取得成功的結果。RTSA通過3種特定的機制來發揮作用：使盂肱旋轉中心化;使旋轉中心遠側，從而使三角肌張緊;并實現更受約束的關節運動，從而可以將肩關節外展的剪切力轉化為壓力。

結 論

骨質疏松性骨患者肱骨近端骨折治療在何時以及如何手術方面仍然是一個挑戰。骨折手術內固定的并發癥仍然很高。在美國，老年患者嚴重骨折應用RTSA治療的比例逐年增加。主治醫生應當對于以上幾種治療手段可用有所了解，并充分根據患者情況選用相應的治療方案。

參考文獻

[1] Gardner MJ，Boraiah S，Helfet DL等。肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折。J Orthop創傷2008; 22（2）：132–7.

[2] Seebeck J，Goldhahn J，Stadele H等。皮層厚度和松質骨密度影響內部固定螺釘的強度。 J Orthop Res 2004; 22（6）：1237-42.

[3] Silk K，Triebe J，Faschingbauer M等。肱骨鎖定鋼板與骨合成生物力學研究。臨床生物力學 （布里斯托爾，雅芳）2007; 22（2）：176–82.