氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉在加速康復外科結直腸癌腹腔鏡輔助手術中的應用

陳慧娟，蔡寧，胡宗舉

安徽省阜陽市人民醫院1麻醉科，2普外科，安徽 阜陽 236000

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，目前，結直腸癌居中國惡性腫瘤發病率的第三位[1]，目前，結直腸癌的治療多采用根治性切除術，術后5年生存率可達70%[2]，腹腔鏡輔助手術（laparoscopic-assisted surgery，LAS）以其臨床效果較好、不良反應輕微成為臨床治療的首選[3]。研究顯示，LAS可以使患者的保肛率超過77%，結直腸癌患者LAS術后復發率為4%，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉，可明顯提升患者的術后鎮痛效果及康復效果[4-5]。本研究探討ERAS氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉對行LAS術的結直腸癌患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年7月在阜陽市人民醫院擇期進行LAS的結直腸癌患者。納入標準：①符合結直腸癌診斷標準[6]，病理類型為腺癌，均無遠處轉移；②入院前均未進行抗腫瘤治療；③無遠處轉移。排除標準：①嚴重心臟、肝、腎功能障礙；②納入前3個月服用過糖皮質激素或受體拮抗劑類藥物；③中途停止治療或轉院患者。根據納入和排除標準本研究共納入86例結直腸癌患者，平均年齡為（58.33±2.18）歲；根據麻醉方式不同，將患者分為對照組和觀察組，每組43例，對照組采取常規氣管插管全身麻醉，觀察組采取基于ERAS理念下的多模式鎮痛氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉。對照組中男24例，女19例；年齡≤50歲11例，50歲＜年齡≤60歲21例，60歲＜年齡≤70歲11例；病程：≤1年21例，1年＜病程≤2年22例；分化程度：低分化15例，中分化17例，高分化11例；臨床分型：腫塊型17例，潰瘍型18例，浸潤型8例。觀察組中男23例，女20例；年齡≤50歲12例，50歲＜年齡≤60歲24例，60歲＜年齡≤70歲7例；病程：≤1年25例，1年＜病程≤2年18例；分化程度：低分化14例，中分化15例，高分化14例；臨床分型：腫塊型15例，潰瘍型20例，浸潤型8例。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

LAS手術：兩組患者麻醉后，Trocsar穿孔建立氣腹，將腹腔鏡植入患者體內，探查病灶，沿著toldt筋膜充分游離患者的腎前間隙，注意保護患者的自主神經、生殖血管及輸尿管，清掃腸系膜下動脈根部的淋巴脂肪組織，同時對患者的腸系膜下動脈進行骨骼化，充分顯露左結腸動脈，將患者的左結腸動脈裸化并移到腸系膜下靜脈處，再次清掃患者的腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈及左結腸動脈間的淋巴結，完成3站淋巴結清掃工作。在左結腸動脈遠端處結扎乙狀結腸動脈和直腸上動脈，按照患者腫瘤病灶分離腸道，結扎血管，分離血管和結締組織，清掃淋巴結，充分游離結腸肝曲、直腸后壁，保證患者吻合口松弛，切除腫瘤。

對照組患者在LAS術中采用常規氣管插管全身麻醉：常規靜脈藥物誘導后，氣管內插管，術中吸入1%七氟醚，復合靜脈泵注丙泊酚和順阿曲庫銨并間斷靜脈滴注舒芬太尼維持麻醉。手術過程中，注意對患者進行保溫治療，對暴露在外的四肢分別進行棉墊包裹，同時，術中所有使用液體均保證溫度為37℃，患者的軀干使用醫用保溫毯維持，保證患者的溫度為36.7～37℃。手術中采取目標導向性靶控輸液原則，保證患者的術前術中血壓落差在20%以內。術后給予舒芬太尼靜脈微量鎮痛泵鎮痛，并常規給予抗術后惡心嘔吐藥物。

觀察組患者采用基于ERAS理念的多模式鎮痛氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉：囑患者右側臥位，常規選擇L2～L3作為穿刺點，穿刺成功并置管后，分別對患者給2%的利多卡因5 ml，固定導管后，繼續分次給予患者進行椎管內注射0.25%的羅哌卡因，注射過程中，對患者的麻醉平面進行測定，確定患者的麻醉平面為T10～L4。術中，繼續給與患者間斷性注射羅哌卡因，同時靜脈復合使用丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，及時對患者的輸注速度進行調節，術中體溫保護和液體治療同對照組。術后常規對患者采取椎管內鎮痛泵治療，采用羅哌卡因150 mg+嗎啡4 mg溶于100 ml生理鹽水進行治療，輸注速度為2 ml/h，自控給藥計量設定為每次2 ml，時間設定為20 min。

1.3 觀察指標

①生命指征：術前、術后2、6、12、24 h，比較兩組患者的心率、收縮壓和舒張壓。②鎮痛效果：術后即刻、術后2、6、12、24 h安靜狀態及咳嗽狀態下，比較兩組患者的視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）。③應激反應狀態：術前、術后24 h采集兩組化妝靜脈4 ml，離心分離血清后，比較兩組患者血清腎素、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）及去甲腎上腺素水平。④術后恢復情況：比較兩組患者術后蘇醒時間、肌松恢復時間、拔管躁動率及嗜睡情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多個時間點重復測量采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命指征的比較

不同時間點，兩組患者心率、收縮壓和舒張壓的比較，差異均有統計學意義（F=11.336、17.220、11.236，P＜0.01）；術后2、6、12、24 h，觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者生命指征的比較（±s）

表1 不同時間點兩組患者生命指征的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

指標心率（次/分鐘）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）時間術前術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術前術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術前術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組（n=43）72.27±3.21 62.62±3.87*76.42±1.03*75.40±1.22*76.39±5.02*156.22±3.22 116.25±2.63*152.19±6.21*144.19±11.92*129.99±4.57*76.29±10.28 61.51±1.02*81.71±1.22*73.27±3.21*74.62±3.87*對照組（n=43）72.44±4.91 68.77±1.49 78.88±1.22 77.51±1.33 79.36±5.03 156.33±2.33 128.51±2.16 168.51±7.88 153.94±13.53 134.56±5.33 76.56±10.22 62.76±1.03 84.33±1.12 75.44±4.91 80.77±5.49

2.2 鎮痛效果的比較

不同時間點，兩組患者安靜狀態和咳嗽狀態下VAS評分比較，差異均有統計學意義（F=10.254、13.264，P＜0.01）；術后 2、6、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間點安靜狀態和咳嗽狀態下兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 不同時間點安靜狀態和咳嗽狀態下兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

狀態安靜狀態咳嗽狀態時間術前術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術前術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組（n=43）1.79±0.18 2.14±0.10*2.57±0.13*2.66±0.14*2.29±0.16*3.41±1.18 3.42±1.19 3.52±1.13*4.04±1.15*3.72±1.15*對照組（n=43）1.77±0.14 2.25±0.14 2.64±0.12 2.74±0.15 2.34±0.13 3.48±1.12 3.92±1.15 4.11±1.12 4.47±1.19 3.78±1.19

2.3 應激反應狀態的比較

術前，兩組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均高于本組術前，且觀察組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 術后恢復情況的比較

術后，觀察組患者蘇醒時間和肌松恢復時間均明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；觀察組患者拔管躁動發生率、嗜睡率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表3 手術前后兩組患者應激反應狀態指標的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者應激反應狀態指標的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標腎素（p g/m l）腎上腺素（m g/m l）A n gⅡ（p g/m l）1.1 9±0.4 4 2.6 8±0.4 3 a 2 4.7 6±4.1 8 5 4.2 5±4.0 6 a 1 8.0 1±4.6 9 3 8.6 9±5.1 3 a 2 2 3.5 2±3 6.2 9 2 8 4.4 4±3 4.5 5 a術前術后術前術后術前術后術前術后1.1 6±0.4 3 1.8 4±0.4 4 a b 2 5.3 6±4.6 5 4 6.2 7±4.7 2 a b 1 7.4 2±4.7 5 2 6.3 6±4.6 9 a b 2 2 1.3 6±3 7.1 2 2 4 2.6 2±2 7.9 9 a b去甲腎上腺素（m g/m l）對照組（n=4 3）時間觀察組（n=4 3）

表4 兩組患者術后恢復情況的比較

3 討論

本研究通過對直腸癌患者術后的多模態鎮痛研究，在對患者的治療過程中，將術后鎮痛理念引入到術后康復治療中，與以往的術后常規治療相比，明顯提高了患者的治療積極性。通過緩解患者的術后疼痛，提升患者的治療積極性，改善了患者的生活質量。

目前，中國結直腸癌患者的發病率逐年上升，每年確診約40萬[7]，結直腸癌年增長率為5%，結直腸癌已經發展為僅次于肺癌的威脅人類健康的第三大惡性腫瘤[8]。目前，早發現、早治療，結直腸癌患者的治愈率超過95%[9]，尋找合適的手術方案和化療方案，提高患者的生命質量，對改善患者的預后有重要意義[10]。腹腔鏡手術已成為結直腸癌首選治療方法之一[11]。LSA手術可最大限度地保留患者的腸系膜下動脈，明顯改善患者的直腸殘端缺血型改變情況，改善術后直腸供血情況，對維持患者的吻合口的無張力狀況及氧合作用具有積極的作用，通過恢復手術部位的血供[12]，對患者術后吻合口瘺的形成具有一定的阻斷效應。雖然手術方式的選擇對患者的治療至關重要，但隨著患者對術后舒適度要求的提升，緩解患者的術后疼痛已經成為目前研究的重點。在手術過程中對患者采取基于ERAS理念的多模式鎮痛氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉，及時監測麻醉過程中的應激反應，及時給與患者進行間斷性的椎管內麻醉藥物，對于患者手術過程中的臨床指標及術后恢復具有積極的意義。常規麻醉忽略了患者術后的康復治療，而僅僅對患者手術中的疼痛感進行及時的抑制和不完善的單一的術后鎮痛方式。本研究比較常規麻醉方式與基于ERAS理念的多模式氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉的效果，為臨床治療提供科學依據。

本研究結果顯示，術后2、6、12、24 h，觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在對患者進行基于ERAS理念的多模式氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉過程中，由于對患者的麻醉基于多種模式復合用藥，患者手術中的麻醉藥物使用量與患者的需求呈明顯正相關[13]，但有研究報告指出，在常規的氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉手術過程中，雖然其麻醉藥物使用量與本研究中的對照組患者的應用量相同，但觀察組患者由于采取間斷式的低濃度給藥方式，給患者的椎管內內皮細胞具有一定的適應時間，在一定程度上降低了患者由于大劑量突然使用麻醉類藥品對患者造成的損傷。同時在手術過程中及時對患者的麻醉水平進行監測，及時根據患者的應激反應進行麻醉藥物的調整,極大程度降低了患者術后的疼痛感[14-15]。本研究中通過對患者手術前以及手術后安靜狀態以及咳嗽狀態的鎮痛效果分析顯示，術后2、4、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。通過對患者的氧化應激狀態的分析顯示，術后，兩組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均高于本組術前，且觀察組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明椎管內麻醉時，采取小劑量低濃度間斷式給藥方式，對于患者的刺激性較小，對患者的術后恢復具有積極的意義[16]。喬坤等[17]在胸腔鏡手術患者麻醉管理策略中引入ERAS理念，患者的應激反應水平明顯降低，麻醉蘇醒時間、住院時間、麻醉費用均明顯降低，與本研究相符。

本研究結果顯示，觀察組患者，麻醉術中管理更平穩，觀察組患者拔管躁動發生率、嗜睡率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（χ2=5.111、4.468，P＜0.05）。進一步表明基于ERAS理念的多模式鎮痛氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉方式的優勢。通過本研究的綜合評價，及時對患者術后開展鎮痛治療，患者的應激反應及術后恢復明顯改善。

綜上所述，結腸癌患者手術過程中采取基于ERAS理念的多模式鎮痛氣管插管全身麻醉復合椎管內麻醉，患者的麻醉術中管理平穩，術后恢復較好。