醫護一體化干預對口腔癌手術患者心理狀態及并發癥的影響

沙杰，郭華，毛倩倩

1鄭州大學第一附屬醫院口腔科，鄭州 450000

2河南省口腔醫院口腔科，鄭州 450000

口腔癌是指發生于口腔的惡性腫瘤的總稱，是頭頸部常見惡性腫瘤，調查研究顯示，口腔癌居頭頸部惡性腫瘤第二位，且近年來發病率呈現明顯上升趨勢[1]。目前，以手術為主的綜合治療方式取得了較好的臨床療效，但由于頭頸部解剖結構的特殊性，術后往往形成較大的組織缺損，影響患者的自身形象，亦嚴重影響患者的生活質量和心理健康。研究指出[2]，口腔癌手術創傷較大，機體處于應激狀態，術后需要長期恢復，因此，術后應嚴密觀察及管理，若處理不當，不僅影響患者身心健康，還會導致一系列并發癥，威脅患者生命安全。傳統的臨床干預缺乏系統性和整體性，僅以患者為中心，并未有機地整合醫護資源[3]，而醫護一體化干預則是指醫生、護士共同合作為患者提供專業性、個體化、系統化的醫療服務，是一種新型管理模式，不僅能夠加強醫護合作，還可降低術后并發癥，促進患者康復，使患者獲得滿意的醫療服務[4]。醫護一體化管理模式強調以患者需求為中心，加強醫護工作者之間的溝通交流，整合醫療資源，形成多學科協作模式，有效提高臨床工作的質量及效率[5]。但目前該管理模式在臨床應用上仍面臨諸多難題，如醫療資源匱乏、醫護人員緊張、醫護整合模式存在爭議等，因此，尚未制訂統一的標準流程，既往已有醫護一體化模式應用于腫瘤患者的相關報道[6-7]，基于上述理論及文獻報道，本研究旨在探討醫護一體化干預對口腔癌手術患者心理狀態及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫院收治的口腔癌患者。納入標準：①均經病理學檢查證實為口腔癌；②認知功能正常，意識清晰，溝通與交流無障礙；③小學以上文化水平；④無遠處轉移；⑤均接受手術治療，術前未接受放化療等其他治療；⑥病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：①焦慮、抑郁等心理；②家族性精神類疾病史；③合并其他嚴重系統性疾??；④合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入200例口腔癌患者，依據干預方式的不同分為觀察組（n=110）和對照組（n=90），對照組患者接受常規干預措施，觀察組患者在常規干預的基礎上接受醫護一體化干預措施。觀察組男68例，女42例，年齡38～68歲，平均年齡為（54.21±8.59）歲；均為口腔鱗狀細胞癌，其中舌鱗狀細胞癌45例，口底鱗狀細胞癌32例，口頰鱗狀細胞癌23例，牙齦鱗狀細胞癌10例；文化程度：小學8例，初中42例，高中38例，中專19例，大專及以上3例；臨床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例。對照組男59例，女31例，年齡36～69歲，平均年齡為（55.18±7.93）歲；均為口腔鱗狀細胞癌，其中舌鱗狀細胞癌40例，口底鱗狀細胞癌28例，口頰鱗狀細胞癌18例，牙齦鱗狀細胞癌4例；文化程度：小學5例，初中38例，高中34例，中專12例，大專及以上1例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期42例，Ⅲ期20例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予以常規醫療管理模式進行干預，具體包括術前常規詢問病史及體格檢查、健康教育、術后病情評估、術后護理、心理疏導、出院指導及隨訪等。干預6個月。

觀察組在此基礎上實施醫護一體化模式管理，具體包括以下兩個方面：①成立醫護一體化干預小組，由1名科室主任（組長）、1名護士長（副組長）、1名主管醫生、1名主管護師、2名責任護士共同組成醫護一體化管理小組，主管醫師負責制訂手術方案，責任護士則輔助主管醫師實行手術方案制訂并負責術后護理；科室主任及護士長對責任護士進行監督管理，并為其提供技術、理論支持。實施小組負責制，由組長及副組長共同管理，所有小組成員均予以醫護一體化管理模式及口腔癌相關知識培訓，考核通過后方可上崗。②醫護一體化干預措施，入院時，均由主管醫師及責任護師共同完成患者的入院評估、體格檢查，明確患者腫瘤大小、解剖部位等，據此制訂手術方案；醫護共同制訂查房及交接班制度；針對患者認知程度（依據患者教育程度、家庭背景及問卷調查的形式對患者疾病認知程度等方面進行評估）開展健康宣教，詳細講解疾病知識，告知其手術效果，緩解其焦慮心理，進行細致的心理疏導，提供全面的人文關懷；同時發放健康手冊，宣傳健康知識，依據患者營養情況（依據體重指數、各項營養相關指標等進行評估）、口腔狀況（依據皮膚色澤、質地、形態、溫度、毛細血管充盈狀態等進行評估）等制訂個體化干預方案。醫護共同全程參與干預過程，如清理口腔血污、防止細菌增殖、預防皮瓣感染、采用鼻飼進食及口腔清潔等措施，以預防皮瓣感染、壞死。由責任護士主導實施，進行一對一示范，如飲食指導、深呼吸訓練、有效咳嗽、睡眠指導、術中配合介紹、術后體位介紹等，參與多學科協作討論，依據患者情況實施，并與患者進行良好溝通，建立和諧的醫、護、患關系，獲得患者信任，提高其依從性。術中依據手術方案，在獲得手術室管理者同意后，護士參與觀摩主管醫師手術過程并進行討論，了解患者術中情況，如術中出血量、解剖條件等，針對異常情況，醫護共同做好應急處理。術后醫護共同評估患者術后狀態，并針對患者存在的臨床護理難點提出措施，以責任護士為主導，負責干預措施的實施并進行跟蹤評價，依據患者實際情況調整醫療方案。醫護向患者強調術后飲食、引流管護理、并發癥的預防及相關應激處理等。患者出院前，由責任護士和主管醫生共同對患者進行再次健康教育及康復指導，全面評估臨床療效、患者遵醫行為等，依據評估結果制訂出院指導方案。向患者講解出院后自我照護方法、飲食指導、頸部及肢體功能鍛煉、發音訓練、張口訓練等。建立患者病例檔案及微信隨訪平臺，定期在網絡平臺進行答疑解惑，由責任護士和主管醫生進行疾病健康知識推送。同時，采用電話、走訪等形式進行隨訪，每個月進行1次隨訪，以全面了解患者健康狀況，糾正其錯誤認知，督促其定期復查。

1.3 觀察指標

①干預前及干預6個月后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估兩組患者心理狀況，這兩個量表均包含20個條目，采用4級評分法評分，每個條目1～4分，各條目評分相加為總粗分，乘以1.25取整數部分則為標準分，以百分制計，SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS評分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。評分越高表示抑郁和焦慮程度越高，心理狀態越差。通過查閱文獻[9-10]并咨詢口腔腫瘤及護理學專家，自擬口腔癌疾病相關知識調查問卷，比較兩組患者的疾病相關知識知曉度，具體包括術前注意事項、術后自我護理、營養管理、康復要求、飲食要點、隨訪檢查等方面，每個項目均共計20個條目，采用1～5分計分，分值范圍0～100分，評分越高表明疾病知曉度越高。比較兩組隨訪復查期間并發癥發生情況，包括口腔感染、出血和皮瓣壞死等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計處理，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理狀態的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前和干預6個月后兩組患者SAS、SDS量表評分的比較（±s）

表1 干預前和干預6個月后兩組患者SAS、SDS量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

量表S A S S D S干預前干預6個月后干預前干預6個月后6 4.3 7±9.5 5 5 0.3 6±7.5 5 a b 6 6.1 2±8.3 6 5 1.7 9±9.0 2 a b 6 5.4 8±8.9 6 5 8.4 3±8.7 2 a 6 7.0 7±9.3 1 5 9.2 7±8.8 3 a時間觀察組（n=1 1 0）對照組（n=9 0）

2.2 疾病相關知識知曉度的比較

觀察組患者術前注意事項、術后自我護理、營養管理、康復要求、飲食要點及隨訪檢查評分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者疾病相關知識知曉度的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

兩組患者口腔感染、出血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者皮瓣壞死發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發癥發生情況的比較

3 討論

由于病情進展、治療不良反應、對于疾病的擔憂和經濟壓力等多種因素，腫瘤患者往往存在恐懼、緊張、絕望、焦慮等消極心理[11]，研究顯示，30%～70%的惡性腫瘤患者均伴有焦慮、抑郁等不良情緒，自殺風險是普通人的1.3～2.8倍[12]。腫瘤患者手術前焦慮、抑郁癥狀更為明顯，而焦慮、抑郁與臨床管理質量密切相關[13]?？谇话┗颊哂捎趽男g后外形改變、吞咽及進食困難、發音功能受損、疼痛等問題，常合并明顯的不良情緒，本研究采用醫護一體化模式實施全程管理，并與常規管理模式進行對照，醫護一體化模式雖然主體仍然是護士，但更著重強調醫生參與其中，醫護共同協作，實施一系列的有利措施改善患者焦慮、抑郁等的不良情緒，與傳統管理模式相比，醫護一體化模式中醫生能夠參與臨床干預過程，在心理疏導方面能夠起到事半功倍的效果[14]。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組患者，從完善術前檢查、手術方案制訂、術中配合、術后管理干預、康復及隨訪等一系列過程中，醫護實行一體化管理，使患者感受到個體化、針對性的健康宣教及心理疏導，調動患者積極康復信念，緩解不良情緒。

醫護一體化干預采取醫護聯合管床、聯合查房、聯合質控、聯合隨訪等的模式，鼓勵患者積極參與健康教育、診療中，加強醫患之間的互動，使患者能夠接受針對性、個體化的健康宣教，形成醫護患三者緊密結合的團隊溝通模式，將傳統的單純護士服務變為整體團隊服務，改變既往的醫生下醫囑、護士執行醫囑的護理模式，提高了患者的積極性，從而能夠主動參與護理中[15-16]。觀察組患者術前注意事項、術后自我護理、營養管理、康復要求、飲食要點及隨訪檢查評分均明顯高于對照組患者，患者疾病知曉度提高，增強了患者對疾病術后并發癥的防范意識，能夠積極主動參與自身護理中，預防并發癥發生，利于術后恢復[17-18]。

口腔癌手術可能會導致面部相關功能缺損，而患者術前的身體狀況、供血區血管條件、術后臨床干預方案等因素是影響患者術后并發癥的關鍵，醫護一體化的管理模式使護士能夠清晰了解患者的術中情況，對患者術后體位及要求有更深入了解[19]；而醫護共同查房能夠及時發現問題，并實施針對性處理，有效預防并發癥；目前皮瓣多由護士主觀進行判斷，而醫護一體化干預模式讓醫生與護士共同參與臨床干預過程中，能夠早期發現皮瓣點狀瘀斑、蒼白等微小變化，且醫生能夠在第一時間采取清創、針刺等措施，以在黃金時間內挽救皮膚，從而降低皮瓣壞死發生率，本研究結果顯示，兩組患者口腔感染、出血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者皮瓣壞死發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）患者從入院至隨訪過程，實施全程醫護一體化管理，醫護患三者緊密聯系，并與團隊合作相聯動，由傳統的單純護士服務變為整體團體服務[20]，患者在接受針對性、個體化的臨床服務過程中，能夠較好地接受疾病相關知識，提高自護技能及依從性，利于術后恢復。

綜上所述，醫護一體化干預能夠明顯改善口腔癌手術患者焦慮、抑郁情緒，提高對疾病相關知識知曉度，降低皮瓣壞死發生率。