超聲引導下納米炭定位在甲狀腺癌再次淋巴結清掃術中的應用價值△

李頡，朱偉諭，梁龍飛，來鳳勇，曹嚴嚴，湯淑君，朱利

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院1超聲科，2頭頸外科，3介入科，廣東 深圳 518116

4國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院超聲科，北京 100021

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，已成為發病率增長最快的惡性腫瘤之一[1]。其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占90%以上[2]，預后通常較好，但部分患者仍會出現術后復發或轉移，以頸部淋巴結轉移最為常見[3]。2015年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）指南[4]表明，對于甲狀腺癌術后復發頸部淋巴結轉移，手術仍為最主要的治療手段。但初次手術后解剖結構改變或不清，周圍組織纖維化、瘢痕組織形成等，使再次手術難度加大[5]。尤其對于體積小、位置深、手術位置困難的轉移淋巴結，如果術前未精準定位，極易造成術中漏切，術中盲目探查還可導致大血管破裂出血、喉返神經及甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥。因此，探索一種甲狀腺癌再次手術前精準定位淋巴結的方法就顯得尤為重要。本研究擬通過對甲狀腺癌再次淋巴結清掃術患者術前行超聲引導下納米炭注射定位淋巴結，術后分析淋巴結染色及轉移情況，評估其可行性及有效性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年8月中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院頭頸外科59例接受甲狀腺癌再次淋巴結清掃手術患者，術前行超聲引導下納米炭注射定位淋巴結。納入標準：①曾接受過甲狀腺癌及頸部淋巴結完整清掃手術，伴或不伴放射性碘治療史；②術后復查確診或可疑頸部淋巴結轉移；③根據2015年ATA指南認為需要再次行淋巴結清掃手術。排除標準：①預期無法行手術；②不愿進行術前納米炭注射定位患者。59例患者中，女性36例，男性23例；年齡11～73歲，平均（37.27±1.52）歲；甲狀腺乳頭狀癌51例，甲狀腺髓樣癌8例；11例患者有131I治療史。本研究已獲得中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院倫理委員會批準，且所有患者知情同意。

1.2 術前超聲檢查與超聲引導下細針穿刺

采用GE Logiq E9、Philips IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，高頻線陣探頭，頻率5～17 MHz。頸部淋巴結分區參考美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）標準[6]。術前常規超聲檢查，記錄可疑頸部淋巴結解剖位置（區）、數目、大小。超聲引導下細針穿刺可疑轉移淋巴結，獲得病理證實。

1.3 術前超聲引導下納米炭注射定位淋巴結

術前由超聲科和外科醫師共同探討，確定目標淋巴結，于術前1 h～3 d超聲引導下穿刺注射納米炭定位。2%利多卡因皮下注射局部麻醉，用25G針頭及1 ml注射器抽取納米炭混懸液，超聲引導下穿刺淋巴結，在超聲監視下緩慢注入納米炭混懸液，根據淋巴結大小及超聲實時顯示的淋巴結內納米炭混懸液彌散高回聲范圍，調整注射劑量，彌散高回聲無需覆蓋整個淋巴結，每個淋巴結注射劑量為0.05～0.10 ml。當淋巴結位置過深，穿刺針難以探及時，對其鄰近組織間接染色[7]。穿刺過程中應囑患者避免吞咽、咳嗽、說話，拔針時行針道染色。記錄定位淋巴結位置、數目、大小。觀察有無過敏及不良反應。

1.4 術中記錄手術情況及淋巴結染色情況

術中清掃可疑淋巴結并記錄數目。通過染色情況及區-區對應，區分術前定位淋巴結，并區分黑染及非黑染淋巴結，分別記錄數目、分區，分別送病理學檢查。

1.5 術后追蹤病理結果及觀察并發癥

術后追蹤病理結果，比較黑染及非黑染淋巴結轉移率、黑染與非黑染轉移淋巴結大小、頸Ⅵ區黑染與非黑染淋巴結轉移率。術后觀察是否出現并發癥。

1.6 質量控制

超聲檢查、超聲引導下穿刺定位、外科手術及病理檢查均由資深、固定醫師完成。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導下納米炭定位情況

59例患者術前超聲引導下定位淋巴結151枚，術中探查均被黑染，定位成功率為100%。直接定位147枚，間接定位4枚。其中頸Ⅱ區14枚，頸Ⅲ區24枚，頸Ⅳ區41枚，頸Ⅴ區10枚，頸Ⅵ區56枚，頸Ⅶ區（胸骨上窩）6枚。（圖1）

圖1 超聲引導下頸Ⅳ區淋巴結納米炭定位情況

2.2 再次手術淋巴結清掃情況

2.2.1 黑染與非黑染淋巴結轉移率的比較 術后病理顯示，清掃淋巴結840枚。其中，黑染淋巴結338枚，轉移152枚，轉移率為45.0%（152/338）；非黑染淋巴結502枚，轉移109枚，轉移率為21.7%（109/502）；黑染淋巴結轉移率明顯高于非黑染淋巴結，差異有統計學意義（χ2=51.01，P＜0.01）。（圖2、圖3）

圖2 術中探查黑染淋巴結并切除黑染淋巴結及周圍組織

圖3 黑染轉移淋巴結的病理圖片

2.2.2 黑染與非黑染轉移淋巴結中微小淋巴結所占比例的比較 術后病理顯示，轉移淋巴結261枚，其中直徑≤0.5 cm 107枚，直徑＞0.5 cm 154枚。黑染轉移淋巴結中，直徑≤0.5 cm的微小轉移淋巴結占54.6%（83/152），非黑染轉移淋巴結中，直徑≤0.5 cm的微小轉移淋巴結占22.0%（24/109），差異有統計學意義（χ2=27.86，P＜0.01）。

2.2.3 頸Ⅵ區黑染與非黑染淋巴結轉移率的比較術后病理顯示，頸Ⅵ區淋巴結112枚，其中黑染74枚，轉移63枚，轉移率為85.1%；非黑染38枚，轉移13枚，轉移率為34.2%；頸Ⅵ區黑染淋巴結轉移率明顯高于非黑染淋巴結，差異有統計學意義（χ2=29.85，P＜0.01）。

2.3 術后并發癥

術后無永久性甲狀旁腺功能減退、喉返神經損傷、大血管破裂出血、淋巴漏、納米炭黑染皮膚、穿刺后出血等并發癥發生。

3 討論

近年來，隨著影像技術發展及超聲引導下細針穿刺的應用，甲狀腺癌術后復發頸部淋巴結轉移，檢出率大大提高。文獻報道甲狀腺癌術后復發率為10%～35%[8-10]。甲狀腺癌術后頸部淋巴結轉移率，Tufano等[11]報道為20%～30%，而Roh等[12]報道為5.4%～13.0%。研究表明復發率及頸部淋巴結轉移率存在差異且與初次手術淋巴結清掃不徹底密切相關[13]。殘存的隱匿頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌術后復發轉移的主要危險因素[14]。由此可見，甲狀腺癌再次手術，徹底清掃淋巴結至關重要。然而，再次手術術后并發癥發生率提高[15]。因此，甲狀腺癌再次淋巴結清掃時，既要徹底清掃淋巴結，又要減少并發癥，關鍵在于術前精準定位淋巴結。

既往定位淋巴結的方法主要有：導絲鉤針定位法，但因頸部淋巴結多鄰近大血管，出血風險高而無法應用；術中超聲法，但存在術中需要超聲醫師配合，部分術中超聲未檢出的淋巴結，會導致漏切；術中使用放射性γ探針，設備昂貴，存在放射污染，存在假陰性及假陽性，不宜廣泛應用；亞甲藍染料定位法，染色易吸收、彌散，定位不精準，染色持續時間短。本研究采用納米炭混懸液，具有高度的淋巴趨向性，具有染色清晰、持久穩定、不彌散外滲等優勢，近年來已應用于甲狀腺癌首次手術中。目前，甲狀腺癌再次手術前行超聲引導下納米炭注射定位淋巴結的相關報道，國內外鮮少。

超聲作為甲狀腺癌術后復查首選檢查方法，診斷頸部轉移淋巴結較計算機斷層掃描（CT）更有優勢[16]。超聲引導下納米炭定位淋巴結，可實時動態觀察穿刺全過程，精準穿刺淋巴結，避免刺破血管，可實時顯示注入的納米炭混懸液回聲，調整注射劑量。本研究中定位成功率為100%，高于國外文獻報道[17-18]，與國內文獻報道一致[7,19]。本研究顯示，超聲引導下納米炭定位淋巴結，黑染淋巴結轉移率顯著高于非黑染淋巴結，特別是在頸Ⅵ區淋巴結中；黑染轉移淋巴結中，直徑小于0.5 cm的微小淋巴結所占比例高于其在非黑染轉移淋巴結中所占比例，顯著提高了微小轉移淋巴結清掃率。本研究中，存在小部分轉移淋巴結未被黑染，考慮原因為術前超聲未能檢出及定位，患者初次手術后淋巴管被破壞或阻塞，納米炭不能經淋巴管擴散，從而造成此部分淋巴結未能黑染。

本研究中，術前對56枚頸Ⅵ區淋巴結進行超聲引導下納米炭注射定位，占定位總數的37.1%，特別是對于氣管食管溝、喉返神經后方淋巴結定位，術中可準確發現黑染的定位淋巴結，而清掃范圍內的甲狀旁腺則未被黑染，避免損傷甲狀旁腺。本研究中，2例患者出現暫時性低鈣血癥，發生率為3.4%，低于Lorente-Poch等[20]報道的19%～38%。本研究中患者未發生永久性甲狀旁腺功能減退，這與Lorente-Poch等[20]報道的永久性甲狀旁腺功能減退發生率0～3%相一致。本研究患者未發生喉返神經損傷。值得注意的一點，本研究中，2例患者在行超聲引導下納米炭注射定位過程中，出現一過性面部潮紅，即刻緩解，觀察后未進行特殊處理。目前，國內外尚無此種情況的相關報道，分析原因可能與納米炭說明書中的偶有注射后低熱相關，說明書中也強調了一般能耐受，不需特殊處理。

綜上所述，超聲引導下納米炭定位淋巴結應用于甲狀腺癌再次淋巴結清掃術中，定位精準、持久穩定、安全、無輻射、操作簡便，可顯著提高轉移淋巴結清掃率，尤其提高體積小、隱匿性及頸Ⅵ區手術位置困難的轉移淋巴結清掃率，可減少手術并發癥，建立了甲狀腺癌再次手術前定位淋巴結的新方法，值得臨床推廣應用。