多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的影響因素及耐藥性

焦賢飚 謝櫻 陳靜鋒

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院) 1藥學(xué)部中心藥房，江蘇 無(wú)錫 214000；2藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室)

鮑曼不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致尿路、血液、皮膚及其他軟組織機(jī)會(huì)性感染發(fā)生，病死率高，嚴(yán)重危害人類的生命安全〔1〕。近年來(lái)，因抗生素的濫用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥能力不斷加強(qiáng)，耐藥率呈逐年遞增趨勢(shì)〔2〕。鮑曼不動(dòng)桿菌的流行與抗菌藥物的濫用，增加了多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染率，現(xiàn)已成為全球性難題〔3〕。因此積極了解鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況、耐藥特征及可能的影響因素，對(duì)指導(dǎo)感染防控與合理抗菌藥物的選擇有重要意義〔4〕。目前，與多重鮑曼不動(dòng)桿菌感染耐藥性相關(guān)的研究較多見(jiàn)，同時(shí)也有部分研究對(duì)其可能的影響因素進(jìn)行篩選，但因流行地區(qū)的不同、納入樣本的不同，各個(gè)研究得到的結(jié)果尚不統(tǒng)一，并不能單純將某一研究結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要觀察醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性，同時(shí)分析可能導(dǎo)致多重耐藥發(fā)生的一系列影響因素，旨在為未來(lái)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的預(yù)防與合理治療提供合理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇江南大學(xué)附屬醫(yī)院2017年2月至2019年2月住院患者200例，均接受體液分離病原菌培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，共檢出菌株200株。男107例，女93例；年齡60～80歲，平均(65.41±15.24)歲；樣本來(lái)源：痰液147例，傷口分泌物24例，血液12例，尿液7例，其他10例；科室分布：84例重癥監(jiān)護(hù)室，26例神經(jīng)外科，22例呼吸科，22例骨科，46例其他。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔5〕中感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)被污染的或不具備致病性的菌株；②入院前發(fā)生感染；③在參加本次研究的同時(shí)還參加其他相關(guān)研究；④有精神障礙或心理疾病等無(wú)法很好配合研究者。

1.2一般資料收集 自制一般資料調(diào)查表，收集并納入研究對(duì)象的一般情況，包括患者姓名、性別、年齡、住院時(shí)間等，同時(shí)觀察記錄患者其他相關(guān)情況，包括是否屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病〔6〕，同時(shí)記錄患者侵入性操作實(shí)施情況，記錄抗生素、免疫抑制劑/激素等使用情況。

1.3病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 多重耐藥是指潛在對(duì)致病菌有抗菌活性的至少3種抗菌藥物耐藥者。(1)樣本采集：嚴(yán)格根據(jù)《病原微生物樣本的采集與處理》〔7〕中規(guī)定處理樣本。(2)病原菌培養(yǎng)與鑒定：參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》〔8〕中相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。細(xì)菌鑒定分析儀器為法國(guó)梅里埃 VITEK32型全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。(3)藥敏試驗(yàn)：根據(jù)全自動(dòng)微生物分析儀說(shuō)明書(shū)要求操作，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果〔9〕，鮑曼不動(dòng)桿菌質(zhì)控菌株由上海貝諾生物科技有限公司提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 200株鮑曼不動(dòng)桿菌菌株中檢出多重耐藥菌株142株(71%)。留置導(dǎo)尿管、留置胃管、動(dòng)靜脈置管、抗生素使用種類超過(guò)3種、住院期間使用免疫抑制劑/激素可能是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 尿管留置、胃管留置、動(dòng)靜脈置管、抗生素使用>3種、住院期間使用免疫抑制劑/激素可能是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌影響因素多因素分析

2.3多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染耐藥性分析 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率最低，其次為亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦。多重耐藥組對(duì)各主要抗菌藥物的使用耐藥率均高于非多重耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多重耐藥組與非多重耐藥組菌株耐藥率比較〔n(%)〕

3 討 論

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布有一定特點(diǎn)，因綜合性醫(yī)院科室多且科室之間聯(lián)系頻繁，這就導(dǎo)致了病原菌醫(yī)院感染呈病區(qū)集中分布〔10〕。本研究中感染科室分布主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等科室，究其原因，重癥監(jiān)護(hù)室患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，而該科室的患者經(jīng)常需要轉(zhuǎn)出至神經(jīng)內(nèi)科、骨科、普外科等科室，科室與科室之間的轉(zhuǎn)化增加了感染風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌屬于機(jī)會(huì)致病菌的一種，常在住院患者皮膚表面、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、黏膜等定植〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌主要為呼吸道感染，其次為血行感染、傷口感染、泌尿道感染，甚至部分嚴(yán)重者可激發(fā)腦膜炎〔13〕。本研究中200例鮑曼不動(dòng)桿菌感染者菌株主要來(lái)自深部痰液，其次在傷口分泌物，這一結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致〔14〕。本研究將多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可能的影響因素分為患者自身因素及其他醫(yī)源性因素，在患者自身因素中既往研究指出高齡、合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫功能低下等均可能是其主要因素〔15〕。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡、免疫力等對(duì)感染帶來(lái)的影響，究其原因可能與我院近幾年對(duì)醫(yī)院感染防控的重視度提高、感染防控質(zhì)量好有關(guān)。而在醫(yī)源性因素方面，既往研究指出住院期間各類侵入性操作、長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物、使用抗菌藥物種類多、免疫抑制劑/激素的使用等均可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔16〕，這一結(jié)論在本研究中得到證實(shí)。侵入性操作的實(shí)施會(huì)給相應(yīng)部位定植菌創(chuàng)造入侵機(jī)會(huì)；而長(zhǎng)時(shí)間大量使用抗菌藥物則會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥基因，從而出現(xiàn)多重耐藥；住院治療期間若長(zhǎng)時(shí)間大量使用免疫抑制劑與激素類藥物，可能會(huì)對(duì)患者自身的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，致使其機(jī)體免疫力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。可見(jiàn)減少侵入性操作、減少抗菌藥物、激素類藥物及免疫抑制劑的使用，對(duì)減少感染有重要意義。碳青霉烯類藥物曾經(jīng)是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的主要抗菌藥物，然而近幾年該致病菌對(duì)這類藥物的耐藥性逐漸增強(qiáng)，敏感性逐漸減弱，這可能與近幾年碳青霉烯類藥物使用頻率過(guò)高有關(guān)〔18〕。除碳青霉烯類藥物外，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌還對(duì)氨基苷類、頭孢類、喹諾酮類藥物也有不同程度耐藥，且耐藥率相對(duì)較高，多超過(guò)70%，可見(jiàn)醫(yī)院在對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，盲目用藥可能無(wú)法獲得理想的抗感染之效。本研究結(jié)果提示臨床可考慮將米諾環(huán)素作為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選抗感染藥物，但也不可將其作為主要的抗感染用藥，避免出現(xiàn)耐藥性，影響治療效果。

綜上，醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生可能與侵入性操作、免疫抑制劑/激素使用、抗生素使用等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視這些影響因素帶來(lái)的感染高風(fēng)險(xiǎn)；多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染后對(duì)米諾環(huán)素耐藥性相對(duì)較弱，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，以提高治療效果。