基于床旁超聲的液體管理對老年重癥患者血氣指標及器官功能的影響

代劍 肖瑞 秦清 劉暢 陳緒池

(1武漢市武昌醫院，湖北 武漢 430063；2武漢協和醫院)

老年患者因器官衰退，易患上各種嚴重疾病，且病死率較其他年齡患者高，給重癥監護病房(ICU)的管理造成巨大風險〔1〕。液體治療是老年重癥患者治療的重要內容，疾病本身和治療藥物均可導致患者機體內水分異常丟失，因此需對患者進行有效液體治療〔2〕。液體治療可減輕組織水腫、促進水腫液排出，但過度的液體治療可造成組織水腫、循環過負荷及心力衰竭，應進行限制性液體管理策略。有文獻指出，若液體治療不足，也具有較高風險，可導致患者心排出量下降，引發有效血容量減少，造成重要臟器灌注不足〔3,4〕。因此，控制液體治療量合理是實施液體治療的重要任務。采用基于床旁超聲的液體管理，可監測體循環容量，時效性強、易于開展，是指導液體管理的有效輔助工具。本研究探討基于床旁超聲的液體管理對老年重癥患者管理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢市武昌醫院2017年1月1日至2018年12月31日收治的322例老年重癥患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組(n=161)和觀察組(n=161)。對照組男96例，女65例；年齡61～82〔平均(71.48±5.91)〕歲；入住ICU時間1～12〔平均(6.72±2.35)〕d；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征30例，急性肺損傷27例，多系統器官衰竭28例，肝肺綜合征29例，肺栓塞28例，其他19例；急性生理及慢性健康評估系統(APACHE-Ⅱ)評分19～32〔平均(25.48±4.92)〕分。觀察組男94例，女67例；年齡62～82〔平均(71.06±6.09)〕歲；入住ICU時間1～12〔平均(6.83±2.29)〕d；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征32例，急性肺損傷28例，多系統器官衰竭26例，肝肺綜合征29例，肺栓塞29例，其他17例；APACHE-Ⅱ評分20～32〔平均(26.83±4.15)〕分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。醫院醫學倫理委員會批準本研究。

1.2入選標準 納入標準：①經CT、X線或磁共振成像確診；②未合并感染性休克、心源性休克；③生存期限>3個月；④均采用邁瑞BeneFusion SP3D Ex輸液系統補液；⑤臨床資料齊全者。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并肝腎功能器質性病變者；③合并肺外源性急性呼吸窘迫綜合征者；④合并慢性阻塞性肺疾病者；⑤中途轉院者。

1.3液體管理方法 對照組實施傳統液體管理，根據腦鈉肽(BNP)、中心靜脈壓(CVP)、尿量、血壓、乳酸、心率(HR)、放射影像等指標進行管理。若CVP<5 mmHg、尿量<0.5 ml/(kg·h)、血壓低于正常水平、乳酸>2 mmol/L，則判定為血容量不足，即補液指征，需要補液；若BNP≥500 ng/L、CVP≥15 mmHg、心影明顯擴大，則判定為容量過負荷或心力衰竭，即利尿脫水指征，需控制補液量。觀察組實施基于床旁超聲的液體管理，儀器選用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲系統，由2名經過超聲系統培訓的醫生完成檢查。患者取平臥位，測量下腔靜脈(IVC)內徑最大值和最小值，測量3次取平均值，定義為IVCmax及IVCmin，下腔靜脈塌陷指數=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。以下腔靜脈塌陷指數<40%為補液終止參考值，若下腔靜脈塌陷指數≥40%，提示補液安全性較高。測量左右室舒張期面積比值，若其>0.6，提示右室明顯擴張。測量左室偏心指數，若其>1，提示有容量過負荷可能。

1.4評價指標 管理前及管理7 d后，①比較兩組生命體征，采用邁瑞BeneVision N15成人監護儀檢測HR、呼吸頻率(RR)及平均動脈壓(MAP)水平。②比較兩組血氣指標，抽取患者動脈血5 ml，采用丹麥雷度ABL80flex血氣分析儀檢測血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(PaO2/FiO2)水平。③比較兩組器官功能，采用序貫器官衰竭(SOFA)〔5〕評分評估患者器官功能，包含6個器官，每項均計0～4分，總分范圍0～24分，分值越高，患者器官功能越差。④比較兩組液體平衡量，醫護人員記錄每日總入量及總出量，液體平衡量=總入量-總出量。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組生命體征比較 兩組管理7 d后HR及RR水平均明顯低于管理前，MAP水平明顯高于管理前，差異均有統計學意義(均P<0.05)；觀察組管理7 d后HR及RR水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組管理7 d后MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組生命體征比較

2.2兩組血氣指標比較 兩組管理7 d后PaO2及PaO2/FiO2水平均明顯高于管理前，且觀察組明顯高于對照組，兩組管理7 d后PaCO2水平明顯低于管理前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氣指標比較

2.3兩組器官功能比較 兩組管理7 d后SOFA評分均明顯低于管理前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組SOFA評分比較分，n=161)

2.4兩組單日液體平衡量比較 兩組管理7 d后單日液體平衡量均明顯高于管理前，而觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組單日液體平衡量比較

3 討 論

老年重癥患者多發病急促、病情危急、預后不佳，通常在ICU內接受救治。受年齡相關的生理變化影響，老年患者ICU治療風險較高，而大部分基層醫院的監測、救治技術難以滿足患者需求。輸液作為一種常用治療手段，在基層醫院中也被廣泛應用，其對于改善老年重癥患者的血容量具有積極意義。但目前臨床關于輸液策略仍有一定爭議，由于不同患者病理狀態不同，對于液體數量的需求也有較大差異，且隨治療時間延長，同一患者對于液體數量的需求也存在差異。部分學者認為，限制液體攝取可在一定程度上降低預后風險，可減少血管內循環液體量，減小毛細血管靜水壓，增大血漿膠體滲透壓，有助于緩解組織水腫，減輕損傷，改善預后〔6～8〕。但也有部分學者認為，限制液體攝取過程也存在一定風險性，可能會導致心排出量下降，器官灌注不足，易引發多系統器官衰竭，具有一定致死率〔9～11〕。已有研究證實，液體過少或過量均可造成預后風險，而老年患者因機體器官功能存在不同程度衰退，預后風險較高，在實施限制性液體管理過程中，需確保其安全性，這對改善預后至關重要〔12〕。

國外研究表明，液體管理是促進患者恢復的一種重要輔助手段〔13〕。但若沒有有效的輔助指導工具，易使管理失效，對患者恢復產生負面影響。過往臨床通過BNP、CVP、尿量、血壓、乳酸、HR、放射影像等資料評估患者有無補液指征。上述指標的測量較為復雜，患者病情復雜，存在變化性，不利于及時對患者進行補液，且指標測量結果受諸多因素影響，包括測量者主觀因素等，易出現測量結果不準確。此外，CVP作為檢測液體容量狀態的常用指標，其難以完全反饋患者機體對液體容量的反應性，若依據該指標對患者進行補液，易發生液體不足或液體過負荷〔14，15〕。近年來，超聲技術進步，床旁超聲已成為液體管理的首選輔助工具，其具有操作簡單、檢測及時、無輻射、無創、成本低、可重復檢測等多種優勢〔16〕。可通過對下腔寬度及變異度進行動態測量，準確判斷機體容量，反映患者對液體治療的需求，為液體管理提供指導。此外，床旁超聲可通過對心臟結構功能的評估，更為有效地判斷機體容量狀態。孫莉霄等〔17〕、王守君等〔18〕研究結果顯示，床旁超聲可評估血容量，為液體管理提供指導依據，是一種安全、有效的容量評估手段。本研究結果表明根據CVP等指標指導液體管理具有一定局限性，采用床旁超聲指導液體管理具有較高臨床應用價值。基于床旁超聲的液體管理不僅可改善老年重癥患者的生命體征及血氣指標，還可減少患者器官功能損傷、維持液體平衡。究其原因在于，床旁超聲指導輸液管理較CVP等指標更為有效，液體平衡量較為穩定。通過有效輸液管理，使液體容量趨于合理，限制了液體總量，可使組織水腫及缺氧快速改善，有助于維持正常生命體征，改善血氣指標。此外，合理的液體容量有助于降低毛細血管通透性及靜水壓，減少滲出，改善器官功能。