老年良性陣發性位置性眩暈復發的危險因素

薛軼文 周彬 于澄 劉永勝 王晶晶 官希龍 湯勇

(1長春中醫藥大學臨床醫學院，吉林 長春 130117；2哈爾濱醫科大學附屬第四醫院耳鼻咽喉科)

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是耳鼻喉科門診中最常見的眩暈疾病，占眩暈患者的25%～40%〔1～3〕。患者常表現為當頭部位置發生變化時(如低頭、抬頭、起床、彎腰)，突然發生的短暫性眩暈，患者常訴發病時有自身旋轉或周圍物體旋轉感，多伴有惡心、嘔吐癥狀，一般不伴有聽力下降及耳鳴、耳悶癥狀。該病年發病率(10.7～600.0)/10萬〔4〕，且發病率隨年齡的增長而增高〔5〕，兒童發病較罕見。BPPV根據有無明確病因分為原發性BPPV和繼發性BPPV，絕大多數的BPPV患者由于無明確的病因而稱為原發性BPPV，占50%～97%〔6，7〕，一少部分BPPV患者為繼發性BPPV，繼發性BPPV常繼發于頭部外傷，手術及內耳的病變，如中耳炎、前庭神經炎、突發性耳聾等。BPPV具有一定的復發性，尤其在老年患者中更為常見，秦海燕等〔8〕研究發現老年BPPV患者復發率高達51.2%。BPPV本身的高發病率就會導致老年患者發生一系列的繼發性損傷，如摔倒后的外傷、骨折及嚴重的腦出血等，加之如此高的復發率，更增加了老年人發生意外的風險，這將嚴重影響老年人的身心健康。本研究并探討老年BPPV患者復發的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1一般臨床資料 收集2017年9月至2018年6月在耳鼻喉科門診確診并治愈的老年BPPV患者182例。納入標準：①年齡≥60歲；②BPPV首次發作；③診斷：符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會發布的BPPV診斷和治療指南〔4〕(2017)中BPPV診斷標準：Dix-Hallpike試驗陽性用于診斷為垂直半規管BPPV，水平滾轉試驗(roll test)陽性用于診斷外半規管BPPV；④治療：符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會發布的BPPV診斷和治療指南(2017)中BPPV療效分級中的治愈標準，復查位置性眩暈消失。排除標準：①中樞性眩暈患者，②隨訪期間服用過抗眩暈藥物者。

1.2診斷標準

1.2.1半規管BPPV Dix-Hallpike試驗中患者取坐位，頭部轉向一側45°，然后迅速躺下，頭部后仰15～30°保持該姿勢1 min或至眼震消失，當患耳向地時患者出現眩暈，同時出現垂直上跳且扭轉性眼震(垂直朝向眼眉，扭轉朝向地面)，當患者由激發位恢復至坐位時眼震方向與激發位相反。

1.2.2前半規管BPPV Dix-Hallpike試驗中，出現垂直下跳且扭轉性眼震(垂直朝向下頦，扭轉朝向患耳)。

1.2.3水平半規管BPPV roll test中，患者取仰臥位，頭部抬高于水平面約30°，迅速將頭轉向一側90°并保持頭部角度不變1 min，記錄患者的眩暈及眼震情況，然后將頭轉回中間位，頭部角度不變1 min，再迅速將頭轉向另一側90°，同樣保持頭部角度不變1 min，再次記錄患者的眩暈及眼震情況。若雙側試驗均為水平向地性眼震，而且持續時間>1 min，則診斷為水平半規管后臂內的管結石；若雙側結果眼震由離地性到向地性轉變，而且持續時間<1 min，則是水平半規管前臂內的管結石；若雙側試驗結果為水平離地性眼震持續時間>1 min且眼震強度持續不減弱，則判斷為水平半規管嵴帽結石；雙側水平向地性眼震中，眼震強度較強，持續時間較長的一側為患側，雙側水平離地性眼震中，眼震強度較弱，持續時間較短的一側為患側。

1.3治療標準

1.3.1治療后半規管BPPV 用Epley法復位，患者取端坐位，頭部向患側轉45°，迅速平躺下，頭部處于床邊緣下垂約30°，保持該角度不變1 min或至眼震消失，然后使患者頭位向健側旋轉90°，保持該角度不變1 min或至眼震消失，接著使患者頭部加身體一并向健側轉動90°，保持頭位及身體不動1 min或至眼震消失，最后幫助患者緩慢恢復至坐位。

1.3.2半規管BPPV 用Yacovino法復位，患者在檢查床上端坐，保持頭部呈正中位，迅速向后平躺呈仰臥位，頭部垂于床下并且低于床面以下30°～75°，保持該姿勢至眼震及眩暈消失，使患者頭部上抬至下頦緊貼胸部，保持該姿勢至眼震及眩暈癥狀消失，保持頭部略前傾并緩緩坐起，待癥狀消失后恢復至端坐位。

1.3.3治療水平半規管BPPV 管結石癥用Barbecue法，患者取仰臥位，頭部抬高于水平面約30°，首先使患者頭部和身體一并向健側旋轉90°，保持該體位不變至眩暈和眼震消失，然后頭部和身體一并再向健側旋轉90°，此時患者應處于俯臥位，待眩暈和眼震消失后繼續使頭部和身體一并向健側旋轉90°，此時患者處于側臥位，繼續保持該體位不變至眩暈和眼震消失，最后使患者繼續整體旋轉90°處于平臥位，待眩暈及眼震消失后坐起。整個過程患者頭部和身體一并旋轉了360°。治療水平半規管嵴帽結石癥用Gufoni法，患者端坐于檢查床中間，雙腿下垂，首先使患者快速倒向患側呈患側側臥位，并保持姿勢不變1～2 min至眩暈和眼震消失，隨后使患者頭部迅速向天空方向旋轉45°，并保持該姿勢不變1～2 min至眩暈和眼震消失，最后幫助患者緩慢坐起。

1.4隨訪 診治后由同一位醫生對所有患者進行12個月的隨訪，對于隨訪期間再次出現的發作性位置性眩暈，且Dix-Hillpike試驗或roll test陽性的患者計為復發。

1.5研究方法

1.5.1相關因素整理 調查并收集患者性別，累及半規管類型(病變累及1個半規管的定義為單管，病變累及>1個半規管的定義為多管)、病史、輔助檢查資料，是否患有高血壓〔9〕〔收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg〕、糖尿病〔空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高脂血癥〔空腹血清總膽固醇≥5.72 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.7 mmol/L〕、偏頭痛、梅尼埃病(MD)及有無頭部外傷等臨床資料。

1.5.2單因素的賦值方法 以χ2檢驗篩選出有統計學意義(P<0.05)的單因素包括高血壓、糖尿病、MD、頭部外傷及高脂血癥作為自變量(是=1，否=0)，以老年BPPV患者是否復發作為因變量，采用二元Logistic回歸分析影響老年BPPV患者復發的相關因素。

1.6統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2檢驗、二元Logistic回歸模型分析。

2 結 果

2.1隨訪及復發 隨訪12個月，治療有效且保持隨訪的病例182例，根據患者有無復發分為復發組和未復發組，其中復發組56例(30.8%)，未復發組126例(69.2%)。原發性BPPV與繼發性BPPV復發情況比較 原發性BPPV 133例(73.08%)，繼發性BPPV 49例(26.92%)。原發性BPPV中30例(22.56%)復發，繼發性BPPV中26例(53.06%)復發，繼發性BPPV患者的復發率明顯高于原發性BPPV患者的復發率，差異有統計學意義(χ2=15.642，P<0.05)。

2.2老年BPPV患者復發的影響因素單因素分析 高血壓、糖尿病、MD、頭部外傷、高脂血癥是老年BPPV患者復發的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 BPPV復發的單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素Logistic回歸分析 高血壓及頭部外傷與老年BPPV患者的復發獨立相關。合并高血壓可能會令老年BPPV患者復發的風險提高5.587倍，有頭部外傷可能會令老年BPPV患者復發的風險提高4.583倍，見表2。

表2 BPPV復發危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

BPPV在老年患者中復發率較高，有研究者提出復發率與隨訪時間的長短相關，王春燕等〔10〕發現首次治愈后6～9個月為復發的高峰期，復發率為28.8%；Brandt等〔11〕發現80%復發在復位后的1年內發生，因此，本研究選擇了1年作為隨訪時間，在隨訪時間內復發率為30.8%。由于本研究統計是否復發時，僅將1年內再次出現發作性位置性眩暈，且Dix-Hillpike試驗或roll test陽性的患者視為復發，因此本研究的復發率可能低于其他研究的復發率。本研究結果表明繼發性BPPV患者比原發性BPPV患者更容易復發，與其他研究結果〔12〕相符合。

本研究發現高血壓和頭部外傷為老年BPPV患者復發的獨立危險因素，高血壓對BPPV的影響可能是長期高血壓會損傷血管內皮細胞，進而發生動脈粥樣硬化，影響內耳血供，從而導致耳石碎片異常代謝，異常脫落。Tan等〔13〕研究發現，高血壓與BPPV患者復發率的增加有關，合并高血壓的BPPV患者常常需要進行多次復位。楊燕珍等〔14〕研究發現高血壓可導致大鼠的迷路動脈血管壁發生病變。血管的病變將導致內耳血供不暢，出現缺血缺氧的損害，進而可導致耳石的異常脫落。頭部外傷已被程倩等〔15〕明確提出可導致BPPV的發生，其具體機制可能為當頭部受到外力時，橢圓囊斑上的耳石膜受損，耳石松動形成耳石碎片脫落進入半規管中，引起BPPV的發生。外傷性BPPV患者在耳石復位治療時相對困難及復發率較高，推測可能與以下因素有關。①患者發生頭部外傷后，因疼痛頭部活動受到不同程度的限制，而耳石復位原理是使患者的頭位沿特定的角度運動以帶動脫落的耳石沿半規管運動最終回到橢圓囊上，此過程對角度的要求較嚴格，對于頭位運動受限的患者很難達到精確的角度使耳石恢復到原位；頭部受傷后，散落的耳石碎片可能進入多個半規管，診斷時多管之間相互影響，眼震更是同時發生，產生疊加效應，導致病變半規管的定位困難，治療困難甚至形成難治性BPPV。②頭部發生外傷后，內耳迷路可能發生微出血〔16〕，散落的耳石碎片形成血凝塊，多黏附于半規管壺腹嵴處，不易脫落，導致耳石難以復位。本研究結果證明了繼發于頭部外傷的BPPV患者更容易復發。

本研究發現MD、糖尿病及高脂血癥與老年BPPV患者的復發有一定的相關性。MD并發BPPV較為常見，在一項對500例MD患者的研究中發現，MD并發BPPV的比例高達65%～70%〔17〕。二者之間關系密切，可能由于二者發病位點都在內耳。內耳膜迷路積水為MD的發病機制，長期反復的膜迷路積水會導致內耳代謝異常，橢圓囊斑上耳石膜的纖維化使其與耳石之間的黏附性降低，導致耳石容易脫離耳石膜而游離于半規管中，引起BPPV的發生。Morita等〔18〕在對MD并發BPPV患者進行內耳解剖時，發現積水側半規管中存在大量耳石碎片，這也大大支持了BPPV繼發于MD的觀點。然而，Cha〔19〕提出脫落的耳石碎片阻礙了內淋巴的吸收，進而導致內淋巴積水引起MD的發生。因此，關于BPPV與MD之間的關系有待于深入研究。糖尿病及高脂血癥對老年BPPV的復發有一定的相關性，可能與二者導致的內耳血流動力學發生改變進而導致內耳缺血缺氧有關。而本研究的最終統計學分析中未發現MD、糖尿病及高脂血癥是老年BPPV患者復發的獨立危險因素，可能與本研究的樣本含量不足及隨訪時間的不同有關。