右美托咪定用于預防全子宮切除患者術后惡心嘔吐

許環航 何彩云 謝東進

(文昌市人民醫院麻醉科，海南 文昌 571300)

近年來，隨著外科微創技術的快速發展，腹腔鏡手術因創傷小、恢復時間短等優勢而被廣泛應用于婦科疾病的治療中〔1〕，但調查發現，由于手術操作、麻醉用藥及人工氣腹等因素，腹腔鏡下全子宮切除患者術后惡心嘔吐(PONV)具有較高的發生率〔2〕，如果不加以控制，術后惡心嘔吐的發生不僅使患者術后主觀舒適度下降，同時有可能影響患者正常進食及飲水，影響口服藥物的吸收及治療效果，導致傷口張力增大甚至裂開、住院時間延長、增加經濟負擔等一系列不良后果，PONV是困擾臨床醫生的一個棘手問題〔3〕。右美托咪定為一種有效的α2腎上腺素受體激動劑，有報道認為右美托咪定能減少患者術后應激反應的發生和維持血流動力學的穩定，能夠產生鎮靜、催眠和抗焦慮等作用〔4〕，右美托咪定能調節麻醉恢復過程而被廣泛地應用于腹腔鏡手術中〔5〕，本研究觀察右美托咪定對行腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的影響，為改善腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的發生提供參考。

1 對象與方法

1.1調查對象及分組 2018年1～12月以文昌市人民醫院收治的60例接受腹腔鏡下全子宮切除患者為調查對象，納入標準：(1)術前均未接受放化療及免疫治療；(2)無阿片類藥物及甾體類激素的禁忌證。排除標準：(1)表達、溝通和理解不暢者；(2)血液系統疾病或嚴重腦、心、肝、腎疾病患者；(3)術前明確有暈動病史的患者；(4)不愿參加者。該研究方案獲醫院醫學倫理委員會批準后實施，患者簽署知情同意書。患者按隨機數字表法被分配至對照組或觀察組，每組各30例。對照組給予生理鹽水，而觀察組給予鹽酸右美托咪定。對照組與觀察組患者的平均年齡分別為(53.62±9.83)和(51.78±10.50)歲，差異無統計學意義(t=0.701，P=0.486)，對照組與觀察組患者的平均體重指數分別為(23.26±3.58)和(23.95±3.84)kg/m2，差異無統計學意義(t=-0.720，P=0.474)。

1.2方法 對照組和觀察組患者入室后建立靜脈通道，監測血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度等指標，麻醉誘導均采用喉罩全麻，采用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進行靜脈注射；麻醉維持，采用順式阿曲庫銨1 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)；對照組于切皮前泵注生理鹽水0.1 ml/(kg·h)，觀察組于靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)至手術結束前30 min停止，術中維持腦電雙頻指數于35～55的范圍內，兩組患者均于縫皮前停止麻醉藥物泵注，并給予新斯的明加阿托品拮抗肌松，待患者清醒且肌力完全恢復后拔除喉罩，送入蘇醒室進行生命體征監護。

1.3評價指標 (1)手術時的相關情況：記錄兩組患者的手術時間、麻醉時間、睜眼時間和拔管時間等；(2)PONV發生情況：記錄兩組患者術后≤2 h(T1)、>2 h且≤12 h(T2)、>12 h且≤24 h(T3)時間段的PONV發生例數，PONV分為四個等級，分別反映不同層次的惡心嘔吐狀態〔6〕，無嘔吐同時也無惡心被判定為Ⅰ級；腹部不適、輕微惡心但無嘔吐被判定為Ⅱ級；存在明顯嘔吐，但無嘔吐內容物吐出被判定為Ⅲ級；眼見嘔吐，有胃液等吐出，且使用藥物難以控制嘔吐被判定為Ⅳ級；(3)其他不良反應：兩組患者術后其他反應，例如過敏反應、頭暈、乏力、寒戰，心動過緩等癥狀。

1.4統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、麻醉時間、睜眼時間和拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組PONV發生情況比較 術后T1～T3時間段，觀察組Ⅱ級及總PONV發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但Ⅲ級和Ⅳ級PONV的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組PONV發生情況比較〔n(%)，n=30〕

2.3兩組其他不良反應比較 兩組寒戰、心動過緩、嗜睡、躁動和皮膚瘙癢發生率差異無統計學意義(P>0.05)，總不良反應發生率差異也無統計學意義(χ2=0.111,P=0.739)，見表3。

表3 兩組其他不良反應的比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

PONV是一種重要的手術后并發癥，也是降低圍麻醉期手術患者麻醉質量的因素之一〔7〕，多年來，雖然臨床上已進行了許多探索和嘗試，但到目前為止，PONV仍是一個困擾患者和醫務工作者的難題，引起PONV的機制比較復雜，有學者認為與患者本身諸如年齡、性別、暈動病史及個體差異等因素有關，同時也與麻醉方式、使用藥物、手術部位、方式和時間等有關〔8〕。腹腔鏡下全子宮切除過程中人工氣腹的建立、手術操作的主要部位及患者頭低腳高的體位等因素均可影響PONV的發生，因而降低腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的發生具有十分重要的臨床意義。

本研究的結果提示右美托咪定不會對麻醉效果產生負面影響，作為一類具有高選擇性和親和性的新一代α2腎上腺素受體激動劑，研究表明右美托咪定可以激活位于機體神經中樞藍斑核內的α2腎上腺素受體，改變其投射活動從而對機體產生較強的鎮靜、催眠和抗焦慮效應〔9〕，而這些效應與圍術期對患者所使用的麻醉和鎮痛藥物具有一定的協同作用，從而減少麻醉和鎮痛藥物的使用量，右美托咪定能降低腹腔鏡下全子宮切除患者PONV的發生，與其他報道結果相互印證〔10,11〕，進一步說明右美托咪定能降低婦科腹腔鏡手術PONV的發生率，作為一類臨床麻醉的輔助藥物，右美托咪定在婦科腹腔鏡手術領域具有良好的應用前景。目前關于右美托咪定降低患者PONV發生的確切機制尚未完全闡明，推測可能與以下因素有關：(1)右美托咪定能夠有效減少患者術中阿片類藥物和吸入麻醉藥的使用量，有學者認為兒茶酚胺水平的升高是PONV發生的重要誘因〔12〕，α2受體激動劑可以降低交感神經的張力，減少兒茶酚胺的釋放，有利于緩解PONV的發生〔13〕；(2)α2受體激動劑對機體具有較強的止痛作用〔14〕，從而降低對阿片類藥物的依賴性。本調查發現，觀察組心動過緩的發生率較高，與其他調查結果類似，由于右美托咪定會引起機體迷走神經張力增高、血容量降低等，使患者發生心動過緩的風險增加，但一般認為停藥后可自行恢復正常。

綜上所述，使用右美托咪定能降低腹腔鏡下子宮切除患者PONV的發生率，但不會對患者的手術時間、麻醉時間、睜眼時間和拔管時間產生不利影響，其在婦科腹腔鏡手術領域具有良好的應用前景，為謹慎起見，尚需密切關注使用過程中心動過緩、鎮靜過度等不良反應的發生。本調查的不足為單中心的調查研究，樣本量有限，論證強度不及多中心研究結果，其次，雖然實施了隨機對照的調查方法，但未進行雙盲，可能對結果造成一定偏倚，因此，相關結果有待高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證。