小劑量地塞米松對老年前路全髖關節置換術后疼痛及炎癥反應的影響

蔣世杰 王禹基 趙公吟 朱瑞霞 徐南偉 賈曉鈞 王亮亮

(南京醫科大學附屬常州二院骨科，江蘇 常州 213000)

炎癥反應是手術創傷后的一種必然現象，常會通過不同路徑誘發中樞神經炎癥反應，促進機體釋放更多炎癥因子，加重機體炎癥反應，增加對機體的損傷程度〔1〕。全髖關節置換術是臨床中治療老年骨折患者的一種常用方案，但因老年人機體內分泌多巴胺及膽堿能等神經調節系統功能逐漸衰退，導致手術易增加C反應蛋白(CRP)表達，加重機體內炎癥反應，增加對機體的損傷，加重患者術后疼痛程度，嚴重影響患者術后身體功能的恢復〔2,3〕。因此，臨床中有效降低術后炎癥反應、緩解疼痛、促進患者術后康復進程意義重大。地塞米松屬于一種長效抗炎類糖皮質激素藥物，被廣泛應用于各種炎性疾病治療，并取得良好的治療效果，但目前臨床中針對小劑量地塞米松用于老年前路全髖關節置換術后疼痛及炎癥反應相關研究較少〔4,5〕。本研究擬進一步觀察小劑量地塞米松對老年前路全髖關節置換術后疼痛及炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。選取2018年5月至2019年8月在南京醫科大學附屬常州二院行前路全髖關節置換術的老年患者80例，入組患者及其家屬均簽署知情同意書。其中男45例，女35例；年齡60～85歲，平均(68.35±7.35)歲；體重41～83 kg，平均(54.62±8.65)kg；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病21例，冠心病16例。納入標準：①年齡≥60歲；②術前美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③均符合手術相關適應證。排除標準：①合并嚴重臟器衰竭者；②伴有髖關節置換術病史者；③精神異常，無法較好配合臨床治療者；④入組前4 w服用甾體類藥物者。

1.2分組方法 將80例患者根據隨機數字表法分為安慰劑組和實驗組各40例。安慰劑組男23例，女17例；年齡60～85歲，平均(67.39±7.29)歲；體重41～57 kg，平均(53.98±8.59)kg；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病12例，冠心病7例。實驗組男22例，女18例；年齡60～85歲，平均(68.43±7.41)歲；體重41～58 kg，平均(54.03±8.53)kg；高血壓16例，糖尿病9例，冠心病9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 麻醉誘導前，安慰劑組靜脈等量注射生理鹽水，實驗組靜脈注射10 mg地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20051748，規格：5 mg)。麻醉誘導：靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，注冊證號H20080439，規格：0.2 g/20 ml)+2～3 μg/kg芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規格：2 mg)+0.2 mg/kg順阿曲庫銨(上藥東英(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格：5 mg)。麻醉維持：采取靜脈微泵方式持續泵注丙泊酚注射液、瑞芬太尼以維持麻醉，并間斷性靜脈注射順阿曲庫銨以維持肌松，使電腦雙頻指數維持在40～60范圍內。麻醉過程中需維持患者動脈血壓值在基礎值的30%以內，若超出30%，則立即給予硝酸甘油進行降壓處理，血氧飽和度需維持在98%以上。術畢后，靜脈注射2 mg托烷司瓊(西南藥業股份有限公司，國藥準字H20041374，規格：2 ml∶2 mg)以緩解術后惡心癥狀。術后48 h內均行靜脈自控鎮痛方案，鎮痛藥物為1.5～2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml:50 μg)+0.25 mg/kg地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 ml：5 mg)+2 mg托烷司瓊，使用生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，自控靜脈鎮痛量為0.5 ml，鎖定時間設置為15 min。

1.4評價指標 (1)CRP水平：分別抽取患者術后4、12、24、48及72 h肘靜脈血3 ml，離心處理后，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CRP水平。(2)活動及休息時疼痛評分：采用視覺模擬評分〔6〕(VAS)評價患者術后24、48、72 h活動及休息時疼痛程度，分值0～10分，評分越高疼痛程度越嚴重。(3)髖關節活動度：采用髖臼定位器測量患者術后24 h髖部屈曲及外展度。(4)相關指標記錄：兩組術后托烷司瓊用量、按壓自控鎮痛泵次數及住院時間。(5)不良反應：記錄患者術后惡心嘔吐(PONV)及假體周圍感染等發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后CRP水平比較 兩組術后4 h、12 h CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組術后24、48、72 h低于安慰劑組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后CRP水平比較

2.2兩組術后活動及休息VAS比較 兩組術后24、48、72 h休息時VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后48、72 h活動VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；與安慰劑組相比，實驗組術后24 h時活動后VAS較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS比較分，n=40)

2.3兩組相關指標及髖關節活動度比較 實驗組托烷司瓊用量、按壓自控鎮痛泵次數及住院時間均低于安慰劑組，髖關節屈曲及外展度均高于安慰劑組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關指標及髖關節活動度比較

2.4兩組不良反應比較 安慰劑組PONV 10例(25.00%)，實驗室組PONV 3例(7.50%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.501，P=0.034)。兩組手術創面及假體周圍未出現感染。

3 討 論

前路全髖關節置換術后會誘發機體內發生全身和局部反應，其中全身反應主要為炎癥介質、神經內分泌、細胞因子變化等，而局部反應主要為炎癥反應及炎癥細胞增殖，而其中炎癥反應均參與局部及全身反應，且炎癥反應會增加機體疼痛應激，增加患者術后切口疼痛程度，影響患者術后早期功能鍛煉，在一定程度上影響患者術后髖關節功能的恢復〔7,8〕。因此，臨床中積極尋找有效的鎮痛抗炎類藥物應用于老年前路全髖關節置換術治療中尤為關鍵。

CRP是一種由肝臟產生的急性蛋白物質，正常情況下健康人群CRP為5.0 mg/L，且呈現一個相對穩定狀態，而當機體發生損傷后，會在損傷后24～48 h內迅速升高并達到峰值，而前路全髖關節置換術具有較大創傷性，會誘發機體內CRP的大量分泌，繼而加重病情嚴重程度，影響術后恢復，故CRP可有效反映機體炎癥反應程度〔9,10〕。本研究結果說明低劑量地塞米松可降低術后機體炎癥反應，抑制術后疼痛程度，降低術后對靜脈鎮痛泵的使用次數，利于患者術后髖關節功能恢復。分析其原因為地塞米松是一種長效糖皮質激素藥物，具有長效抗炎作用〔11〕。本研究中采用的10 mg低劑量地塞米松通過抑制炎癥因子CRP的表達，減少炎癥抑制在炎癥部位的聚集，繼而降低機體炎癥反應，減少對機體的損傷，預防術后感染的發生〔12,13〕。此外，地塞米松可通過強效抗炎途徑發揮鎮痛效果，主要因手術創傷會導致切口周圍釋放炎癥因子，不斷刺激傷害感受器，增加患者術后疼痛程度。因此地塞米松可通過抗炎作用，抑制術后疼痛程度，繼而減少靜脈鎮痛泵按壓次數，減少鎮痛藥物使用量，且利于患者術后盡快進行髖關節活動，增加髖關節術后活動度，加快康復進程，縮短住院治療時間〔14,15〕。

本研究結果表明低劑量地塞米松能夠預防老年前路全髖關節置換術患者PONV的發生。分析其原因為手術及麻醉過程中會刺激機體釋放5-羥色胺(HT)3引起迷走神經系統興奮繼而導致患者術后出現惡心嘔吐癥狀，而地塞米松可通過抑制中樞神經及外周釋放5-HT3，增強細胞膜穩定性，改變腦脊液屏障通透性，繼而減低血液中5-HT3水平〔16,17〕。地塞米松可通過抗炎作用，減少對患者腸胃功能的損傷，有效保證患者正常胃動力，起到預防PONV的作用，并且利于減少術后惡心嘔吐類藥物如托烷司瓊的使用劑量〔18〕。本研究仍具有一定局限性，如樣本量較少，在一定程度上會影響研究數據結果的真實性，且本研究直接選擇低劑量地塞米松，未對不同劑量地塞米松進行深入研究探討，使研究結果具有一定局限性。

綜上，小劑量地塞米松可有效降低炎癥指標CRP水平，減輕術后活動性疼痛，降低PNOV發生率，增加髖部的運動范圍，在不增加傷口問題和假體周圍感染風險的情況下，可縮短前路全髖關節置換術后的住院時間。