不同手術方式對老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統(tǒng)的影響

沈學香 周君

(1紹興市中醫(yī)院普外科，浙江 紹興 312000；2嘉興市中醫(yī)醫(yī)院普外科)

隨著我國人口老齡化逐漸加重，老年闌尾炎的發(fā)病率不斷上升〔1〕，資料顯示，我國老年闌尾炎患者的發(fā)病率約4%〔2〕。手術行闌尾切除是治療闌尾炎的主要手段。近年來，腹腔鏡手術以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點已經(jīng)廣泛應用于闌尾炎手術中。隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，出現(xiàn)了許多關于腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PTE)形成的報道，而對腹腔鏡手術可增加患者術后高凝狀態(tài)各家觀點不一〔3～5〕。在普外科，闌尾炎手術相對于其他腹部手術，在手術時間、創(chuàng)傷等方面均相對較小，臨床關于腹腔鏡下闌尾切除術(LA)和開腹闌尾切除術(OA)對患者術后凝血和纖溶系統(tǒng)的影響及術后DVT形成情況的研究報道較少。老年患者由于高齡、基礎疾病、炎癥刺激等血栓高危因素，其圍術期凝血、纖溶系統(tǒng)指標監(jiān)測和手術的安全性更應得到臨床醫(yī)護人員的重視。本研究通過探討LA、OA對老年患者各項凝血指標的影響、術后DVT發(fā)生情況并進行比較，進而評估和比較兩種手術方式的安全性，為臨床手術方式選擇和術后DVT防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取紹興市中醫(yī)院2015年10月至2018年10月普外科收治的老年闌尾炎患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為腔鏡組與開腹組，各40例。腔鏡組男23例，女17例，年齡65～88歲，平均年齡(71.89±4.45)歲，其中合并高血壓33例，合并下肢靜脈曲張6例，合并冠心病10例，合并高脂血癥17例，合并糖尿病16例；開腹組男21例，女19例，年齡67～85歲，平均年齡(72.32±3.75)歲，其中合并高血壓35例，合并下肢靜脈曲張8例，合并冠心病12例，合并高脂血癥15例，合并糖尿病17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準并獲得患者家屬同意并簽字。納入標準：(1)病情符合闌尾炎的診斷標準，并確診〔6〕；(2)患者年齡≥65周歲；(3)無凝血功能障礙；(4)術前下肢深靜脈B超顯示均無下肢深靜脈血栓形成。排除標準：(1)既往有血栓形成史、6個月內有腹部手術史及有血栓形成危險因素者；(2)近2 w促凝及抗凝藥物使用史者；(3)肝、腎功能不全、精神障礙、意識不清者；(4)有麻醉和手術的禁忌證者。

1.2方法 兩組患者術前半小時均行血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤指標、心電圖、腹部B超、雙下肢深靜脈血管B超、胸片等常規(guī)檢查，嚴格控制血壓及血糖。腔鏡組：全麻后于患者臍下緣做長約1 cm切口，插入氣腹針，置10 mm Trocar，建立氣腹，再于臍旁右鎖骨中線處置孔，置入10 mm Trocar為主操作孔。在腹腔鏡直視下行闌尾切除并探查腹腔是否合并其他病變，從操作孔取出闌尾，檢查無出血后關閉氣腹，退出腹腔鏡，縫合各切口；開腹組：全麻后于患者右下腹或麥氏點做4～6 cm切口，尋找闌尾后游離闌尾系膜，結扎闌尾動脈，雙重結扎闌尾根部，切除闌尾，碘伏消毒并荷包縫合闌尾殘端，檢查無出血，逐層關腹，包扎切口。兩組術中、術后均予抗感染治療。

1.3觀察指標 分別于術前0.5 h、術后24.0 h、72.0 h抽取兩組患者空腹肘靜脈血2 ml，以0.2 ml枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采取凝固法檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)情況，采取酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測患者D-二聚體(D-D)含量；采用XS-1000i全自動血液分析儀檢測血小板(PLT)。術后72 h兩組患者均行下肢深靜脈超聲檢查，監(jiān)測兩組患者術后DVT情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1凝血和纖溶系統(tǒng)指標變化 兩組術前0.5 h各項凝血指標及兩組術后24.0 h、72.0 h PT與術前0.5 h比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后24.0 h APTT均較術前0.5 h明顯降低(P<0.05)，兩組相比，術后24.0 h、72.0 h APTT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后24.0 h、72.0 h FIB、D-D均較術前0.5 h顯著升高，腔鏡組術后24.0 h、72.0 h FIB、D-D均顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后24.0 h、72.0 h PLT均較術前0.5 h顯著降低(P<0.05)，兩組相比，術后24.0 h、72.0 h PLT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后各項凝血和纖溶系統(tǒng)指標變化比較

2.2DVT發(fā)生情況 腔鏡組、開腹組術后DVT發(fā)生率分別為10.0%(4/40)、7.5%(3/40)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

DVT作為腹部手術常見并發(fā)癥，其發(fā)生與血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯、血管內皮損傷因素相關〔7〕。由于DVT早期臨床癥狀和體征并不明顯，而其導致的PTE死亡率高〔8〕，因此老年患者作為血栓疾病的高發(fā)人群，圍術期凝血系統(tǒng)的變化、DVT形成風險應該成為今后臨床醫(yī)護人員關注的重點之一。

FIB是經(jīng)肝臟合成的一種血漿糖蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，人體內凝血活酶的活性與FIB含量有直接聯(lián)系，因此也是導致血栓發(fā)生的危險因素，在臨床上FIB可作為人體高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物〔9〕。D-D是纖維蛋白單體在活化因子的作用下形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，而后經(jīng)纖溶酶降解的產物，是反映機體血管內凝血狀態(tài)最敏感的標志物，其含量的升高時常提示繼發(fā)性纖溶活性的增強〔10,11〕。

本研究說明腹腔鏡手術和開腹手術在術中均激活了機體的凝血纖溶系統(tǒng)，機體凝血、抗凝系統(tǒng)動態(tài)平衡被打破，患者術后均處于相對高凝狀態(tài)，且同一時間點腹腔鏡組術后D-D、FIB水平均顯著低于開腹組，說明LA對患者凝血功能影響更小。在一項包括138 695例胃腸道良性病變手術單因素分析的研究中，包括膽囊切除術、闌尾切除術、脾切除術及抗反流術，均提示腹腔鏡術后靜脈血栓發(fā)病率低于開腹手術(P<0.05)〔12〕，與本研究結果一致。分析其原因，考慮不排除老年患者由于臟腑功能下降，疼痛等體征反應減弱，闌尾炎確診時間較長，病情往往較重，開腹手術由于術中視野較腹腔鏡手術差，手術難度相對較大，導致手術時間、創(chuàng)傷較大從而對患者的凝血功能影響更大。

PT與APTT分別是人體外源性與內源凝血系統(tǒng)功能的敏感指標，間接反映機體的凝血纖溶變化。本文結果說明腹部手術對外源性及內源性凝血途徑的影響有限，這與姜亞靜等〔13,14〕研究結果一致。PLT是由骨髓成熟的巨核細胞胞質脫落而成，超過半數(shù)血小板在外周血循環(huán)中，剩余部分則儲存于脾中。但當機體發(fā)生感染時，機體可通過單核巨噬細胞激活生化免疫功能并釋放腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1、血小板激活因子等生物活性物質，從而促進血小板的大量釋放〔15〕，隨著闌尾即炎癥源頭的切除，術中、術后使用抗生素消炎治療，患者炎癥得以控制，炎癥刺激逐漸減弱。另外，兩組PLT術后較術前均下降也可能與手術出血參與凝血止血消耗和稀釋性血小板減少有關。本研究得出，LA較OA對患者凝血功能影響更小，但術后DVT發(fā)生率卻較高，考慮為LA患者因術中特殊體位〔16〕及CO2氣腹壓迫致血液回流受阻，患者全身麻醉，下肢肌肉松弛，肢體血流緩慢，靜脈血淤滯〔17〕、內皮細胞損傷；CO2氣腹產生的高碳酸血癥使血黏度增加，血液流速減慢等因素致血栓形成。

綜上所述，對于老年闌尾炎來講，兩種術式都對患者凝血和纖溶系統(tǒng)產生明顯影響，術后處于高凝狀態(tài)，易導致DVT形成。雖然腹腔鏡手術比開腹手術對凝血功能影響較小，但其引起DVT的發(fā)生率不容小覷，術中應控制氣腹壓力，必要時采取物理預防及抗凝措施。本研究尚有很多不足之處，由于DVT輔助檢查存在假陽性、假陰性，臨床應進一步擴大樣本量，術后增加監(jiān)測時間，對術后遠期DVT形成情況進行觀察并比較，從而更好地為老年闌尾炎術后DVT防治提供參考依據(jù)。