頭部神經阻滯復合全麻在老年幕上腫瘤開顱手術中的應用

王靜 陳宣伶 秦學偉 姚蘭 曾春

(1北京大學國際醫院麻醉科，北京 102206；2首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科)

顱內腫瘤是指發生于顱腔內的神經系統腫瘤，根據其所在位置，可分為幕上腦腫瘤及幕下腦腫瘤兩大類，顱內腫瘤總治療原則以手術為主、輔以放射及化學藥物治療的綜合治療〔1，2〕。頭部神經阻滯對于幕上腦腫瘤效果明顯，而對于幕下腦腫瘤，由于手術切口涉及頸部相關肌肉群，往往效果不佳。近80%顱腦手術患者術后存在中重度疼痛〔3,4〕，由于術中使用大劑量阿片類鎮痛藥，可明顯增加患者術后惡心嘔吐發生率，同時還可能誤導手術醫生對術后患者病情判斷。羅哌卡因屬于長效局麻藥，具有感覺運動分離的特點，選擇濃度為0.5%羅哌卡因可以維持較長的阻滯時間。本研究探討羅哌卡因在神經外科老年幕上腦腫瘤開顱手術中應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2019年7月北京大學國際醫院神經外科擇期行開顱手術的老年幕上腦腫瘤患者80例，隨機將患者分成兩組，頭部神經阻滯組(B組，40例)，男21例，女19例，年齡60～76歲，平均(66.90±4.63)歲，體重45～84 kg,平均體重(62.55±9.97)kg，身高平均(164.87±6.73)cm。全身麻醉組(G組，40例)，男17例，女23例，年齡60～78歲，平均(66.27±3.79)歲，體重47～85 kg,平均體重(63.36±7.79)kg，身高平均(165.00±8.81)cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ，術后1 h內清醒并拔管〔格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥15分〕；能于術后各個觀察時點與隨訪者配合進行視覺模擬評分(VAS)疼痛評分。排除標準：存在嚴重肝腎功能障礙；不能理解或正確使用VAS疼痛評分表；既往有過開顱手術史；術后無法在手術室拔管者。不接受隨訪、不合作或正參加其他臨床試驗者。

1.2監測方法 患者入手術室后給予面罩吸氧，監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、有創動脈血壓、麻醉深度(BIS)，同時開放外周靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液2～4 ml/(kg·h)，間斷測量血氣分析。

1.3麻醉方法 B組患者清醒時采用0.5%羅哌卡因行頭皮神經阻滯。眶上神經阻滯：于眶上緣觸及眶上切跡，垂直皮膚進針，每側注射0.5%羅哌卡因2 ml；滑車上神經阻滯：阻滯眶上神經后退針至皮下，朝鼻尖方向進針稍許，每側注射0.5%羅哌卡因2 ml;耳顳神經阻滯：耳屏前約1.5 cm 處垂直進針，避免損傷顳淺動脈，由筋膜至皮下每側注射羅哌卡因2 ml；枕大神經、枕小神經阻滯：枕骨隆突與乳突連線1/2處，沿頸上項線每側注射羅哌卡因3.5 ml。以上操作均由同一組資深麻醉醫師執行，嚴格遵守無菌原則，給藥前回抽以避免局麻藥誤入血管。

麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1.0 mg/kg，患者意識及自主呼吸消失后，行面罩人工輔助通氣，BIS達到30～40值，肌松達標后行氣管插管術，成功后連接麻醉機行保護性通氣控制患者有效機械通氣，維持呼吸末二氧化碳(PetCO2)30～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/kg/h和瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，維持BIS值40～60。術中平均動脈壓(MAP)和心率(HR)波動幅度超過基礎值20%，調節瑞芬太尼輸注速率；若不能改善，則依據患者情況靜脈注射尼卡地平、艾司洛爾、麻黃素或阿托品等血管活性藥物。術后進入麻醉恢復室(PACU)，待患者意識及自主呼吸恢復良好后拔除氣管導管，送回病房。

1.4記錄指標 記錄麻醉誘導后(T1)、上頭架(T2)、切皮(T3)、分離骨膜(T4)、去骨瓣(T5)、術中切瘤1 h(T6)、縫合皮下(T7)、縫皮結束(T8)時MAP、HR的變化,記錄術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量及清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h的VAS。VAS標準：0分為無痛，1～3分為輕痛，4～6分為中痛，7～10分為重痛。術后6 h內若VAS評分>3分，靜脈注射舒芬太尼10 μg行補救鎮痛(患者吸氧、持續監測生命體征)。記錄術前(D0)、術畢當天(D1)、術后第1天(D2)和術后第2天(D3)的C反應蛋白(CRP)。當天觀察并記錄術后患者惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及與局麻藥相關藥物毒性反應等不良反應。

1.5統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件進行重復測量設計方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時長、出血量比較 兩組手術時長、出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時長、出血量比較

2.2兩組各時段MAP、HR比較 B組MAP和HR各個時刻變化無統計學差異(P>0.05)，G組T2～T8時MAP及HR較T1時顯著升高，且G組T2～T8時MAP、HR顯著高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 各個時刻段MAP與HR之間的比較

2.3兩組舒芬太尼與瑞芬太尼使用量及VAS比較 B組舒芬太尼與瑞芬太尼使用量均顯著少于G組(P<0.05)；清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h B組VAS均顯著低于G組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組舒芬太尼、瑞芬太尼使用量及清醒后不同時間點VAS比較

2.4兩組不同時間點CRP比較：B組CRP在D1、D2、D3時刻均明顯低于G組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時間點CRP比較

2.5不良反應 B組無阿片類藥物相關并發癥，G組出現3例阿片類藥物相關并發癥，其中2例患者出現惡心嘔吐，給予鹽酸恩丹司瓊治療處理。1例患者回病房后2 h后出現呼吸抑制，患者呼吸次數7次/min，SpO2在89%～91%，給予儲氧面罩吸氧，排除術后相關并發癥因素，給予納洛酮0.5 mg靜脈注射后好轉。

3 討 論

腦實質本身無痛覺,但頭皮、顱外的軟組織、肌肉、骨膜及顱內的硬腦膜等卻有著豐富的痛覺神經。因此對神經外科手術而言，上頭架、切皮、分離骨膜、銑開顱骨和剪開硬腦膜時可產生劇烈痛覺〔5〕，此時在進行以上操作時多給予較大劑量舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚來維持患者無痛狀態。但上完頭架后，距離手術開始還有手術導航、消毒、鋪巾等相關操作，這段時間內由于術中無刺激導致患者麻醉相對過深，從而出現低血壓,甚至需使用血管活性藥物維持血壓，對于老年患者，術中低血壓可導致腦缺血相關事件，導致患者術后相關神經功能障礙，所以術中的循環穩定顯得尤為重要。本研究中使用的羅哌卡因屬中長效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過阻斷鈉離子內流入神經纖維細胞膜，對神經纖維傳遞沖動傳導產生可逆性抑制，達到阻斷痛覺目的〔6〕，較大程度減少降低舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚的使用，從而減少因麻醉相對較深時引起的血流動力學波動。本研究結果說明頭部周圍神經阻滯可通過從刺激的源頭減少疼痛傷害性傳入中樞，更利于減少全麻藥的使用，許多研究提出通過頭皮神經阻滯減少顱腦手術中的應激反應，維持開顱前期血流動力學穩定〔7～9〕；王綱等〔10〕研究進一步表明，顱腦手術行頭皮神經阻滯可減輕上頭架時及開顱期間血流動力學波動，同時降低上頭架過程中麻醉藥及血管活性藥用量，與本研究結果基本一致。

手術過程當中的血壓穩定對于神經外科手術至關重要。開顱過程當中，如患者血壓出現嚴重波動，超出腦血流自動調節的范圍，可增加患者腦血流量，從而升高患者的顱內壓。較高顱內壓，可增加開顱過程當中硬腦膜及腦組織損傷的概率，嚴重顱高壓甚至可能導致患者急性腦疝。手術過程當中，平穩的血壓可減少手術創面滲血，有利于手術的平穩進行。

傳統觀點認為，顱腦手術患者術后疼痛輕微，很少需要止痛藥物治療，但近年來研究結果并非如此。國外文獻〔11〕報道66.6～80.0%顱腦手術患者存在中重度疼痛，而疼痛可引起系列應激反應如高血壓、顱內出血、煩躁、內分泌紊亂及促進炎性因子的釋放等。國內一項調查發現，72.4%患者開顱術后短期內存在較為嚴重疼痛，其中以經蝶入路手術和經顳入路手術的術后疼痛最為嚴重〔12〕。國內采用單一阿片類藥物給予患者鎮痛的同時，阿片類藥物的不良反應也較為明顯。研究表明〔13〕，在臨床手術中采取阿片類藥物鎮痛患者中，有20%左右發生胃腸反應及中樞神經系統功能紊亂等相關并發癥，同時上述相關并發癥出現和嚴重程度與手術過程中阿片類鎮痛藥物的使用劑量呈正相關；周燦華等〔14〕研究發現，頭部神經阻滯聯合靜脈全麻用于顱腦手術患者鎮痛，可明顯減少麻醉維持藥物用量，有效降低患者圍術期相關并發癥發生，對機體發揮有益保護作用。本研究發現B組瑞芬太尼總量、舒芬太尼總量明顯低于G組，在保證鎮痛效果的基礎上，B組患者術后未出現明顯阿片類藥物不良反應，證明通過頭部神經阻滯可較大程度減少術中阿片類藥物使用，降低老年幕上腦腫瘤術后患者不良反應。CRP是全身炎癥反應的敏感標志物，其濃度可反映手術損傷程度和術后應激反應狀態，且含量與應激狀態程度呈正相關〔15〕。本研究中，兩組術后D1和D2時刻CRP水平均較術前顯著提高，術后D2時刻達到峰值，此后呈現逐漸降低趨勢，但在術后D3時仍然顯著高于術前基線水平，證實兩組患者在術后均存在明顯的應激反應，但B組CRP上升幅度較G組小，說明在一定程度上實施頭部神經阻滯可以抑制圍術期的應激反應，維持更好的血流動力學穩定。羅哌卡因屬長效酰胺類局麻藥，Cline等〔16〕報道0.5%羅哌卡因鎮痛作用時間可長達10.7 h，本研究中神經外科開顱手術時間平均4.3 h，術后6 h仍能有效阻滯疼痛，結果與Cline等〔16〕的研究基本相符，良好的止痛是加速外科康復的重要環節,老年患者抵抗力弱，術后患者由于疼痛導致的長期臥床，可大大增加患者相關感染性并發癥的發生率，術后早期止痛，有利于早期下床活動及功能鍛煉，從而減少患者術后深靜脈血栓及呼吸系統、泌尿系統感染的發生率，最終可縮短患者平均住院日，減少住院總費用。

綜上，頭皮神經阻滯作為一種簡單、經濟、操作較安全方便的局部神經阻滯方法,可有效減輕手術創傷所致應激反應，減少全身麻醉維持所需藥物，維持較好循環穩定,減輕患者神經外科術后早期疼痛,是神經外科老年幕上腦腫瘤手術患者較理想的麻醉方法選擇。