MIS-TLIF與PLIF治療單節段退行性腰椎疾病的臨床療效比較

陳文 趙繼榮 薛旭 郭培堯 趙寧 朱寶 馬同 張天龍 蔡毅

(1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅中醫藥大學)

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾患是脊柱外科臨床上的常見病、多發病，因其導致的慢性腰腿痛及功能活動受限嚴重影響著廣大患者的身心健康與生活質量，保守治療收益甚微，外科手術通常是醫患雙方的最終選擇。1953年Cloward〔1〕提出后路腰椎椎體間融合術(PLIF)，該手術對神經根減壓徹底、又可保證脊柱三維的穩定性，已經成為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎疾患的經典手術方式之一，但該術式對脊柱結構及椎旁肌肉組織損傷嚴重。隨著臨床醫師微創意識、技術水平的提高和現代微創手術器械、設備的迅速發展，脊柱外科微創性手術方法應運而生。Foley等〔2〕提出了微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)，在微創通道下行神經根減壓并植骨融合內固定術，充分保護椎旁結構的完整性，減少手術創傷且療效確切。本文擬探討兩種手術方式治療單節段腰椎退行性疾病的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年11月至2015年10月80例退行性腰椎病變患者納入本研究。47例為MIS-TLIF組，男25例，女22例；平均年齡(51.6±7.9)歲；腰椎管狹窄癥21例，腰椎間盤突出癥14例，腰椎滑脫癥12例(Ⅰ度7例，Ⅱ度5例)；L3～4節段9例，L4～5節段20例，L5～S1節段18例。33例為PLIF組，男17例，女16例；平均年齡(53.4±8.6)歲；腰椎管狹窄癥16例，腰椎間盤突出癥9例，腰椎滑脫癥8例(Ⅰ度5例，Ⅱ度3例)；L3～4節段7例，L4～5節段14例，L5～S1節段12例；術前均向病人及家屬詳細交代病情、治療方案、預后及并發癥等，所有隨訪病人簽署知情同意書，隨訪通過醫院倫理委員會批準。所有病人由同一團隊醫師實施手術。兩組性別、年齡、臨床診斷、病變節段差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2病例納入標準 (1)單節段腰椎退行性病變，腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥(限Ⅰ度、Ⅱ度)；(2)有嚴重的腰部疼痛、伴下肢神經根癥狀；(3)經過3個月以上嚴格保守治療無明顯緩解者；(4)癥狀、體征與影像學相符合。

1.3病例排除標準 (1)多節段腰椎退行性病變且癥狀、體征明確；(2)既往有腰部開放手術史、腫瘤、結核、感染病史；(3)體格檢查、臨床癥狀、體征與影像學不完全符合；(4)伴有其他嚴重的內科疾病，不能耐受手術。

1.4手術方法 MIS-TLIF方法：靜吸復合全麻生效后，患者俯臥位，腹部懸空，術區常規消毒，鋪無菌巾單。術中透視，定位、標記病變責任節段雙側椎弓根位置。沿一側椎弓根體表標記連線行長約3 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜。定位椎體關節突關節，逐級放置微創通道套管，連接光源、通道固定架，固定通道，撐開鉗縱向撐開后清除關節突關節局部軟組織，切開關節囊，顯露上下關節突。椎板咬骨鉗咬除部分下關節突及上關節突內側部分。顯露椎間孔，探查神經根及椎間隙。術中見椎間盤膨隆，神經根受壓。切開纖維環，咬除椎間髓核組織，再次探查神經根，松解良好。椎間鉸刀、刮匙處理椎間隙，刮除椎板軟骨。沖洗椎間隙。試模成功后向椎間隙打入已植入自體骨顆粒腎形椎間融合器1枚。術中透視見椎間融合器位置良好。取出微創通道，經同側另一椎體椎弓根穿刺，透視穿刺針位置理想后分別行軟組織擴張、擴孔、攻絲，置入椎弓根螺釘1枚。以相同術式向對側椎弓根置椎弓根螺釘各1枚。安放椎弓根螺釘連接棒，尾帽固定。術中透視椎弓根螺釘位置及腎形椎間融合器位置良好，腰椎序列整齊。沖洗傷口，探查無活動性出血。置入引流管1根，縫合深筋膜、皮下組織，皮膚美容縫合。無菌紗布包扎。術程順利，手術無副損傷，術后患者安返病房。PLIF方法：氣管插管全麻生效后，墊體位，患者取俯臥位，術區消毒，鋪單。確定手術切口，以病變椎體中心行后正中縱切口，長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘突兩側行骨膜下剝離，顯露椎體兩側關節突。分別自椎體椎弓根進針點開口、擴孔，探查孔道為骨性通道后植入定位針，術中拍片見定位針位置理想。經兩側椎弓根通道攻絲后置入4枚椎弓根螺釘。咬除病變椎體棘突和椎板及椎板間黃韌帶，顯露硬脊膜。切除肥厚的黃韌帶，分離粘連，探查椎間隙，見相應部位硬脊膜及神經根受壓。切開纖維環，摘除髓核，刮除終板軟骨，沖洗椎間隙，椎間隙置入1枚已填塞自體骨顆粒的腎形椎間融合器。術中拍片示椎弓根螺釘及椎間融合器位置理想。安放連接棒并加壓固定。無菌生理鹽水沖洗傷口，充分止血。經病變椎體兩側橫突間植入修剪后的自體骨顆粒及適量同種骨植入材料。放入引流管1根，逐層縫合切口并無菌包扎。

1.5觀察指標 圍術期相關指標：觀察手術時間、術中出血量、X線透射時間、術后引流量、術后下地時間、術后住院時間及術后并發癥情況。臨床療效評估：在術前1 d、術后1 w、1個月、1年、2年，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)〔3〕進行腰腿部疼痛評分，采用Oswestry功能障礙指數評定(ODI)〔4〕對腰部及雙下肢功能進行評分。影像學評估：在出院前，術后3個月、1年、2年分別復查腰椎正側位X線片以觀察椎間融合器有無下沉、移位及椎弓根螺釘位置是否良好。術后2年采用Bridwell椎間融合方法〔5〕評估腰椎融合情況。

1.6統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期相關指標比較 手術時間、X線透射時間比較，PLIF組顯著少于MIS-TLIF組(P<0.05)；術中出血量、術后引流量、術后下地時間及術后住院時間比較，MIS-TLIF組顯著少于PLIF組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組臨床療效評估 兩組術前、術后各時間點的VAS、ODI評分組間比較無統計學差異(P>0.05)，術后各時間點的VAS、ODI評分較術前明顯降低(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組VAS評分比較分)

表3 兩組ODI評分比較分)

2.4影像學評價 術后2年，所有患者復查腰椎正側位X線片，根據Bridwell椎間融合標準，MIS-TLIF組Ⅰ級融合34例(72.34%)，Ⅱ級融合13例(27.66%)；PLIF組Ⅰ級融合23例(69.70%)，Ⅱ級融合10例(30.30%)，均無Ⅲ級、Ⅳ級融合，兩組椎間融合率比較差異無統計學意義(P>0.05)，隨訪均無內固定損壞、椎體或融合器移位或下沉、假關節形成等椎間融合失敗者。

2.5并發癥的處理 PLIF組1例出現脂肪液化，經換藥、口服抗生素治療后傷口愈合出院；1例出現硬膜囊撕裂，術中縫合破裂口，術后加壓包扎、去枕平臥2 d，無頭痛、頭暈、腦脊液漏、硬膜外血腫等。MIS-TLIF組2例術后1 d出現單側下肢放射痛加重，給予脫水劑和少量糖皮質激素后癥狀緩解；1例術后6 h出現心前區疼痛不適，舌下含服硝酸甘油約10 min后緩解，心電圖示心肌缺血。

3 討 論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性變是引起患者腰腿痛的最主要原因，手術療效已得到公認。椎體間融合、椎弓根螺釘內固定術是最普遍的手術方式〔6〕。主要是由于椎體間融合有效增加椎體前柱和中柱的穩定性，分解椎弓根螺釘的負荷，從而維持正常的脊柱生理曲度，恢復椎間隙高度、擴大椎間孔容積，最大程度地解除神經根壓迫〔7〕。傳統開放PLIF采用后正中手術切口，需廣泛剝離椎旁肌肉組織，充分暴露關節突關節，咬除棘間韌帶和部分椎板，雖然能徹底減壓，但嚴重影響脊柱的生物力學穩定和術后遠期恢復效果。Kawaguchi等〔8〕基于酶學測定技術及術后椎旁軟組織影像學改變，研究腰椎后路手術對患者的影響，結果表明接受微創手術者肌肉損傷程度明顯小于開放手術組。研究證實，PLIF手術存在術中出血量大、術后引流量多、臥床時間長等，增加了手術風險性〔9～11〕。本研究中與文獻報道結果一致。

進入21世紀以來，微創理念深入人心，微創脊柱外科是脊柱技術的難點和熱點之一。MIS-TLIF采用旁正中切口，通過微創通道系統逐級擴張建立有效的手術通道，有效避免多裂肌的剝離、骨性結構破壞和椎旁軟組織長時間過度牽拉。MIS-TLIF切口微創、恢復快，對患者心理和生理創傷小，利于患者樹立快速康復的信心。另外MIS-TLIF具有與開放手術同樣的臨床療效。Rosenberg等〔12〕通過MIS-TLIF和開放PLIF對腰椎間盤退變性疾病進行手術治療并隨訪1年，結果顯示兩組下肢根性癥狀均得到明顯緩解，VAS和ODI評分無顯著差異。Lee等〔13〕采用前瞻性隊列研究的方法，選取144例腰椎退行性變患者分別行PLIF和MIS-TLIF手術治療，隨訪2年證實術后VAS評分明顯下降，JOA評分明顯上升，兩組間比較無統計學差異。雖然MIS-TLIF手術有諸多優勢，但對于初學者來說，尤其在椎間隙嚴重狹窄，神經根與周圍組織粘連較重的情況下，在減壓或置入椎間融合器的過程中易造成對上位神經根的牽拉和挫傷，常難以完全恢復〔14〕。MIS-TLIF要求術者對脊柱三維解剖結構非常熟悉并熟練掌握椎弓根置釘技術，學習曲線比較陡峭，強調系統學習的重要性和循序漸進的原則。Mcloughin等〔15〕總結得出MIS-TLIF的學習曲線，到達平臺期后很難再縮短手術時間和透視頻率，射線暴露也成為醫患雙方不可忽視的問題。也有學者報道，MIS-TLIF適應證較PLIF窄，對于多節段、嚴重的腰椎管狹窄并發脊柱側凸畸形及Ⅱ度以上的腰椎滑脫癥的被視為MIS-TLIF的禁忌證，存在較大的手術風險和困難〔16〕。

總之，MIS-TLIF技術雖然為現代脊柱外科在椎間融合領域開辟了微創化的前景，但必須嚴格把握其手術適應證，充分認識其局限性和潛在風險，靈活個體化運用。