含谷氨酰胺腸內營養及奧曲肽對老年重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障的影響

田拂曉 王兆娟 朱智云 陳婷 王晶 宋昕煜 宋玉霞

(1 河西學院附屬張掖人民醫院，甘肅 張掖 734000；2 河西學院)

重癥急性胰腺炎(SAP)是常見的危重急癥，具有起病急、病情發展迅速、病死率高且并發癥多等特點，常常伴有全身炎癥反應、腸道菌群易位等變化，增加治療難度〔1〕。此外，SAP患者因在病程中會出現腸道出血或缺氧等情況，增加腸道通透性，進而導致腸道屏障功能障礙，繼發感染，可能會導致多器官功能障礙發生，故采取積極有效治療措施十分必要〔2〕。奧曲肽是臨床治療SAP的常用藥物，可抑制胰腺酶的分泌，對胰腺細胞具有一定保護作用，但有學者表示單用該藥物效果并不理想。不少研究表示，腸道營養治療可維持腸道正常的免疫屏障功能，可促進腸道收縮，釋放出正常的免疫調節因子，更加符合生理，但以往常規腸內營養長期效果并不佳〔3〕。谷氨酰胺是一種構成蛋白質的氨基酸，其參與黏膜屏障功能維持作用，可促進腸道功能恢復，應用在腸內營養中效果較好。目前臨床對谷氨酰胺腸內營養及奧曲肽聯合使用的研究并不多見，本研究探討給予老年SAP患者含谷氨酰胺腸內營養及奧曲肽治療對其腸黏膜屏障的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年8月河西學院附屬張掖人民醫院94例老年SAP患者，經醫學倫理委員會批準，依據單盲法分為對照組和實驗組，每組各47例。對照組男27例，女20例；年齡60～75〔平均(65.45±3.12)〕歲；營養評分3～6〔平均(4.39±0.46)〕分；急性生理與慢性健康評估系統(APACHE)Ⅱ評分10～21〔平均(15.36±4.63)〕分；膽源性17例、高脂血癥12例、酒精性12例、其他6例。實驗組男26例，女21例；年齡61～75〔平均(66.09±3.09)〕歲；營養評分3～7〔平均(4.40±0.52)〕分；APACHEⅡ評分9～23〔平均(15.42±4.26)〕分；膽源性18例、高脂血癥13例、酒精性10例、其他6例。比較兩組基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)。有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《急性胰腺炎診治指南》〔4〕診斷標準，并經CT等證實；②患者及家屬知情并簽署知情同意書；③既往未接受中藥及生長抑素等治療。排除標準：①合并腸瘺、消化道穿孔等；②合并重要臟器病變者或精神疾病者；③合并免疫系統或心血管疾病者。

1.3方法 所有患者入院后禁食水，糾正水電解質紊亂，給予胃腸減壓，減少胃液、胰液分泌，補充血容量、抗感染等。

1.3.1對照組 在常規治療基礎上，給予腸內營養及奧曲肽治療：首先經鼻胃管持續泵入腸內營養混懸液(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20103536，規格：0.75 kCal/ml)，每日熱量攝入值以125 kJ/(kg·d)為標準計算，通過循序漸進加量法用藥，第1天給予所需營養的25%，后期根據具體情況進行增量，直至增到全量，不足的部分可通過腸外營養補充。給予奧曲肽(悅康藥業集團股份有限公司，國藥準字H20163213，規格：1 ml∶0.1 mg)皮下注射，0.1 mg/次，3次/d。

1.3.2實驗組 在上述操作基礎上，在腸內營養渾濁液中加入谷氨酰胺(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20060344，規格：10 g)，第1天加入120 mg，后期每天增加20 mg，直至增到160 mg/d。兩組均治療1 w。

1.4評價指標 ①對比兩組治療效果〔5〕：顯效：治療3～4 d后，腹痛、腹脹等癥狀緩解，血常規檢查等恢復正常；有效：治療4～7 d后，腹痛、腹脹等癥狀得到緩解，復查血常規等具有明顯好轉；無效：治療7 d后，腹痛、腹脹等癥狀無好轉，且血常規未見好轉。總有效率為顯效率和有效率之和。②記錄并對比兩組胃腸功能恢復相關指標：腹痛、腹脹消失時間，腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、住院時間等。③對比兩組腸道菌群數目：采集兩組治療前、治療1 w后大便標本，通過基因組DNA的提取試劑盒，將糞便中DNA進行分離，培養，采用熒光定量反應曲線(PCR)計算乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及腸球菌的計數變化。④對比兩組腸黏膜屏障：采集所有患者治療前、治療1 w后空腹外周靜脈血3 ml，離心取血清后，采用鱟試劑比濁法測定內毒素水平，試劑盒由上海伊華醫學科技有限公司提供；采用酶學分光光度法測定患者血漿二胺氧化酶(DAO)水平，試劑盒由美國USCNLIFE生物科技功能提供；采用酶聯免疫吸附試驗測定患者血漿D-乳酸水平，試劑盒由上海恒遠生物有限公司提供。⑤對比兩組血清炎癥因子水平：采集所有患者治療前、治療1 w后空腹外周靜脈血3 ml，離心取血清后，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療療效比較 實驗組治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)，n=47〕

2.2兩組胃腸功能恢復指標比較 實驗組胃腸功能恢復指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 胃腸功能恢復指標比較

2.3兩組腸道菌群數目比較 治療前，兩組腸道菌群數目比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌較治療前明顯升高，大腸桿菌、腸球菌均較治療前明顯降低，且實驗組改善明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腸道菌群數目對比

2.4兩組腸黏膜屏障指標比較 治療前，兩組腸黏膜屏障指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組內毒素、DAO、D-乳酸均較治療前明顯降低，且實驗組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

2.5兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清炎癥因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低，且實驗組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸黏膜屏障指標及血清炎癥因子水平比較

3 討 論

SAP病情危重且并發癥較多，目前該病的發病機制尚不明確，且尚無特異性治療方式，導致預后較差。因患者分解代謝較高，且胰蛋白酶對局部組織的自身消化加之持續禁食水、抗生素治療、胃腸減壓等因素對其腸黏膜屏障的損害，導致腸道菌群發生易位，加速內毒素的釋放，進而導致患者出現全身炎癥反應，甚至死亡〔6〕。相關研究表示，在治療SAP患者時，不僅要對炎癥進行有效控制，還需密切關注患者營養狀況〔7〕。以往常規治療需對患者禁食水，在一定程度上會減慢腸胃運動，減少腸黏膜細胞菌群，隨著病情進展，進而導致SAP患者發生腸道屏障功能障礙，不利于預后〔8〕。

目前臨床治療SAP患者常以促進腸道屏障功能恢復為原則，同時減少炎癥反應。奧曲肽是一種八肽環狀化合物，作用機制與內源性生長抑素相同，具有較長半衰期，具備較多生理功能，可抑制機體胃酸、胰酶等的分泌，進而促進腸胃運動〔9，10〕。但是李向陽等〔11〕研究發現，患者單用奧曲肽治療后，容易產生消化系統類不良反應，不利于預后。近年來，隨著醫療水平不斷進步，禁食及腸外營養治療SAP的理念已逐漸被摒棄，臨床研究認為，早期腸內營養支持可有效維持腸道正常生物及免疫屏障等功能，可刺激腸道收縮，釋放正常免疫因子〔12，13〕。腸內營養通過口服、鼻飼等方式進行營養補充，可促使營養被胃腸道充分吸收，不僅可達到營養均衡效果，長期使用，對胃腸道及其他生理功能影響較小；此外，腸內營養對腸黏膜屏障功能具有一定保護作用，可減少菌群易位，可抑制炎癥反應〔14〕。谷氨酰胺是腸黏膜細胞唯一供能物質，作為能源供給物質，可參與腸黏膜上皮細胞的增殖，也可促進免疫細胞的分化，調控免疫應答〔15〕。此外，谷氨酰胺對機體蛋白質合成起到重要加速作用，對糾正電解質平衡起到一定作用，進而對腸黏膜屏障具有一定保護作用，若機體長時間谷氨酰胺供應不足，可能會導致患者出現腸黏膜萎縮，故對SAP患者及時補充谷氨酰胺至關重要〔16，17〕。腸道是體內細菌的聚集場所，正常情況下，乳酸桿菌、雙歧桿菌處于優勢狀態，其所形成的生物屏障可參與腸黏膜屏障組成，也可使大腸桿菌、腸球菌處于抑制狀態，當腸黏膜屏障損傷，大量細菌繁殖進入血液循環，也會促使內毒素、DAO、D-乳酸等進入血液，進而產生大量炎性因子。有研究表示，SAP患者血清中炎性因子濃度具有明顯增高，其水平對預后具有重要作用〔18〕。而谷氨酰胺腸內營養對腸道菌群具有一定調節作用，可較好抑制菌群的繁殖，進而改善腸黏膜屏障功能。本研究結果表明含谷氨酰胺腸內營養及奧曲肽治療老年SAP療效確切。